Hátsó mesenteriális artéria szindróma: A duodenalis derotáció és a duodenojejunosztómia

Abstract

A felső mesenteriális artéria (SMA) szindróma a duodenális elzáródás ritka oka, és kezelése általában konzervatív, nasojejunális táplálással történik. A patofiziológia az arteria mesenterica superior és a hasi aorta közötti zsírpárna elvesztésével jár. Ezáltal a két ér közötti szög 20 fok alá csökken, ami a nyombél harmadik részének összenyomásához vezet. A műtéti kezelés általában laparoszkópos duodenojejunosztómia. A sorozatunkban szereplő két esetben két különböző műtéti eljárást alkalmaztak, mindkét betegnél jó eredménnyel. Az egyes betegek sebészi kezelését a standard ellátástól függetlenül a saját érdemei alapján kell meghatározni.

1. Bevezetés

A superior mesenterialis arteria (SMA) szindróma sebészi kezelése a modern korban az orvosilag refrakter esetekre van fenntartva.

A nasojejunalis táplálás általában az első vonalbeli terápia, és úgy gondolják, hogy tartósabb alternatívát kínál a kísérő sebészeti morbiditás nélkül.

Ha műtét szükséges, a laparoszkópos duodenojejunalis anasztomózis ma a standard ellátás. Sikerességi aránya az 5 éves követési időszak alatt több mint 90% .

Bemutatunk két SMA-szindrómás esetet, eltérő műtéti megközelítéssel, amelyek mindkettő sikeres volt. Az első esetben a Strong-féle eljárást több mint négy éven át követtük nyomon, kísérő morbiditás nélkül és a tünetek teljes megszűnésével.

A második esetben nem tudtuk elvégezni a Strong-féle eljárást, mivel a betegnél korábban colitis miatt szubtotális colectomiát végeztek. Duodenojejunosztómiát végeztek rajta. Az elmúlt két év követése eseménytelen volt.

2. Az első eset

Egy 45 éves kaukázusi nő az elmúlt két évben hasi fájdalmakkal és egyidejűleg hatvan kilós súlyvesztéssel jelentkezett, ami nem volt szándékos.

A fájdalom az epigastriumban volt.

A székelési szokásai nem változtak, de minden étkezés után körülbelül 30 perccel postprandialis hányása volt. A hányás epefoltos volt.

Nem volt étkezési fájdalom asszociáció.

Ritkán ivott és rendszeresen dohányzott. Egyéb jelentős orvosi vagy műtéti anamnézise nem volt, és nem volt ismert allergiája.

A fizikális vizsgálata normális volt. Korábban több orvos is megvizsgálta, de nem találtak nála jelentős klinikai leletet.

Véreredményei és a hasi ultrahangvizsgálat normálisak voltak.

A későbbi gyomortükrözés szintén normális volt.

A további radiológiai képalkotás báriumos étkezéssel és követéssel kontrasztanyag-felhalmozódást mutatott a duodenum harmadik részében (1. ábra).

1. ábra
Duodenális kompresszió a harmadik részben (narancssárga nyíl), a kontrasztanyag áthaladásának késésével (Első esetleírás).

A későbbi számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálat akut szöget mutatott (16. sz.9 fok) az arteria mesenterica superior és az aorta között, ami megerősítette a diagnózist (2. és 3. ábra).

2. ábra
CT-vizsgálat (axiális nézet) az aorta és az arteria mesenterica superior (narancssárga nyilak) közötti duodenális kompresszióval (kék nyíl) (Első esetjelentés).

3. ábra
CT sagittalis nézet, amelyen 16,9 fokos szög látható az arteria mesenterica superior és az aorta között (Első esetismertetés).

A beteggel és családjával folytatott részletes megbeszélést követően a konzervatív kezelés helyett a műtét mellett döntött. Nem volt hajlandó időközben nasojejunális táplálással vagy teljes parenterális táplálással (TPN) próbálkozni.

A műtét mellett még a második sebészhez való beutalás után is kitartott.

A sebésznek a laparoszkópos duodenojejunostomiával, valamint a laparoszkópos Strong-eljárással kapcsolatos tapasztalatának hiánya miatt a betegnek nyílt feltáró laparotómiát ajánlottunk.

Intraoperatívan a harmadik rész duodenális kompresszióját találtuk az arteria mesenterica superior miatt (4. ábra). A duodenum harmadik része körül nyirokcsomók is voltak, ezért intraoperatívan úgy döntöttünk, hogy Strong-eljárást végzünk, és nem duodenojejunostomiát. Egy nyirokcsomó kimetszéses biopsziáját is elvégezték.

4. ábra
Az arteria mesenterica superior behúzódása a duodenum harmadik részén (kék nyíl) (Első esetismertetés).

A nyirokcsomó patológiája sinus histiocytosist igazolt, és a nőt hematológushoz utalták. A hematológus a histiocytosis konzervatív kezelése mellett döntött a betegség önkorlátozó jellege miatt.

A beteg eseménytelenül gyógyult. A műtét után hat hónap alatt 30 kiló súlyt nyert vissza. Képes volt teljes értékű étkezéseket is elviselni étkezés utáni hányás nélkül.

A négyéves követés során a tünetei csökkentek, és az egyetlen műtéti társbetegsége egy bemetszéses sérv volt, amelyet két évvel később hálóval helyreállítottak.

3. Második esetleírás

Egy 44 éves kaukázusi nő hasi fájdalommal, súlyvesztéssel, hányingerrel és hányással jelentkezett. Krónikus hasmenésben is szenvedett. Ez két éve tartott egy szubtotális kolektómiát és ileosigmoid anasztomózist követően.

A szubtotális kolektómia oka az antibiotikumokra nem reagáló clostridium difficile colitis volt.

Opiátallergia miatt orvosi marihuánát is használt fájdalomcsillapításra.

A hasmenés orvosi kezelése hatástalan volt.

A kórtörténetében depresszió és migrénes fejfájás szerepelt, amelyeket gyógyszeresen jól kontrolláltak.

A CT-vizsgálat a nyombél harmadik részének összenyomódását, valamint az arteria mesenterica superior és a hasi aorta közötti akut szöget (14,7 fok) mutatta (8. és 9. ábra). Az arteria mesenterica superior szindróma diagnózisa felmerült, amit báriumos étkezéssel és nyomon követéssel megerősítettek (7. ábra).

A beteggel folytatott megbeszélés után tájékozott beleegyezést kaptunk a feltáró laparotómiához. Nem műtéti kezelésre nem gondoltak, tekintettel arra, hogy a colitis miatt végzett kezdeti műtétje következtében régóta fennálló hasmenéses problémái voltak.

Intraoperatívan a duodenum harmadik részének nyilvánvaló kompressziója volt (10. ábra). Kezdetben a duodenojejunalis flexura mobilizálása után kísérletet tettek a duodenalis derotációra (Strong-eljárás). Intraoperatívan ez béliszkémiát eredményezett a mesenterium malrotációja miatt, amely egy korábbi, szubtotális kolektómiát követő ileosigmoid anasztomózis eredménye volt. A Strong-féle eljárást elvetették, és Roux-en-Y duodenojejunosztómiát végeztek (11. ábra).

A felépülése eseménytelen volt, és hazaengedték.

A kétéves utánkövetés során felső gasztrointesztinális tünetei teljesen megszűntek.

4. Megbeszélés

A felső mesenterialis artéria (SMA) szindróma a vékonybél-elzáródás ritka oka. A diagnózist az erősíti meg, ha az arteria mesenterica superior és a hasi aorta közötti szög 20 foknál kisebbre csökken .

A két ér közötti távolság is kevesebb, mint 6 mm (a normális távolság 8-12 mm) .

Ez a ferdeségveszteség az, ami a duodenum harmadik részének összenyomódását eredményezi, mivel az az arteria mesenterica superior és az aorta között halad jobbról balra (5. ábra).

5. ábra
Superior mesenteric artery (SMA) syndroma. Az arteria mesenterica superior az aorta elülső részéből ered az L1 csigolyatest magasságában. Zsír- és nyirokszövetbe burkolózik, és caudalis irányban, hegyes szögben nyúlik a mesenteriumba. A betegek többségénél az arteria mesenterica superior és az aorta közötti normális szög 38 és 65 fok között van. Az arteria mesenterica superior szindrómát a duodenum harmadik részének összenyomódása jellemzi az arteria mesenterica superior és az aorta közötti tér beszűkülése miatt, és elsősorban a közbeeső mesenteriális zsírpárna elvesztésének tulajdonítható. Az arteria mesenterica superior szindróma esetén az arteria mesenterica superior és az aorta közötti szög akár 6 fokosra is szűkülhet (Első esetismertetés) (lásd ).

Míg az orvosi kezelés továbbra is a népszerű megközelítés, a sebészeti kezelést nem követték eléggé nyomon . A műtétet általában akkor mérlegelik, ha a konzervatív kezelés sikertelen.

A sebészeti kezelés történelmileg három eljárásból állt, nevezetesen a Strong-eljárás (6. ábra), a duodenojejunosztómia vagy a gastrojejunosztómia .

6. ábra
Strong-eljárás. A Strong-eljárás a Treitz-szalag átvágásával mobilizálja a duodenumot. Miután a duodenum-jejunal junction mobilizálódott, a duodenum az arteria mesenterica superior jobb oldalán helyezkedik el (Első esetjelentés) (lásd ).

7. ábra
A harmadik rész duodenális kompressziója (narancssárga nyíl) báriumos étkezésen és követésen (Második esetjelentés).

8. ábra
Duodenalis kompresszió a CT-vizsgálaton (kék nyíl) az aorta és az arteria mesenterica superior (narancssárga nyilak) között (második esetjelentés).

9. ábra
CT sagittalis felvétel, amelyen 14,7 fokos szög látható az SMA és az aorta között (második esetjelentés).

10. ábra
Duodenális kompresszió a harmadik részen (kék nyíl) és a DJ flexura mobilizálva (sárga nyíl) (második esetjelentés).

11. ábra
Végzett duodenojejunosztómia (jejunum, narancssárga nyíl) (második esetjelentés).

A gastrojejunosztómiát általában gyomortágulat jelenlétében végzik, amely gasztroparézist és késleltetett gyomorürítést okozott.

A laparoszkópos duodenojejunosztómia ma a választott sebészeti eljárás, amelynek sikerességi aránya hosszú távon több mint 90 százalék.

A Strong-féle eljárás sikertelenségi aránya több mint 25 százalék, és jelenleg nem ajánlott. Hosszú távú tartósságát azonban jól bizonyították .

A felső mesenterialis artéria vaszkuláris beültetését csak végső megoldásként alkalmazzák a vele járó morbiditás miatt.

Az első esetben a duodenojejunosztómiát nem lehetett elvégezni, mivel a duodenojejunális (DJ) flexura körül nyirokcsomók voltak jelen. Intraoperatívan nem lehetett megállapítani a lymphadenopathia etiológiáját, ezért úgy döntöttek, hogy nem végeznek sebészi anasztomózist.

A Strong-eljárás (6. ábra) a vékonybél embrionális rotációjának derotációját foglalja magában . Ez a sebészi malrotáció azt eredményezi, hogy a duodenum a DJ flexura mobilizálása után a beteg középvonalától jobbra helyezkedik el.

Ez aztán laterálisan helyezkedik el az arteria mesenterica superior és a hasi aorta közötti ferde szöghöz.

A második esetben a beteg korábbi műtétje megakadályozta a Strong-féle eljárást, mivel a duodenális malrotáció a korábbi ileosigmoid anasztomózisnál történt véletlen csavarodás miatt bélelzáródást okozott. Ez a mesenteriális vérellátás elzáródása miatt iszkémiát okozott.

Ehelyett Roux-en-Y duodenojejunosztómiát végeztek.

A két eset világosan mutatja, hogy e patológiának nincs standard megközelítése, és hogy minden beteget a saját érdemei alapján kell értékelni.

Nincs “egy méret mindenkinek” irányelv. A Strong-féle eljárás, bár már nem a standard ellátás, még mindig egy életképes sebészeti alternatíva, bizonyítható hosszú távú eredményekkel. A sebészeti kezelést csak a biztos diagnózis felállítása után szabad folytatni. A dedikált CT-képalkotás báriumos étkezéssel és nyomon követéssel rendkívül fontos a duodenalis elzáródás kimutatásában a harmadik részben. A beteggel és családjával alapos megbeszélést kell folytatni a műtéti lehetőségekről, mivel egyetlen műtéti lehetőség sem jelent megoldást, és az elvégzett műtétben változás állhat be, ahogy a második esetben is látható.

Egyetértés

Mindkét beteg aláírta a közzétételhez szükséges beleegyező nyilatkozatot. Ez igény esetén rendelkezésre bocsátható.

Kompetens érdekek

A szerző kijelenti, hogy nincsenek konkurens érdekek.

Leave a Reply

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.