Syndrome de l’artère mésentérique supérieure : Un rapport de cas de deux options chirurgicales, la dérotation duodénale et la duodéno-jéjunostomie

Abstract

Le syndrome de l’artère mésentérique supérieure (SMA) est une cause rare d’obstruction duodénale et sa gestion est généralement conservatrice avec une alimentation nasojéjunale. La pathophysiologie implique la perte du coussinet adipeux situé entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte abdominale. Cela réduit l’angle entre les deux vaisseaux à moins de 20 degrés, ce qui entraîne une compression de la troisième partie du duodénum. Le traitement chirurgical consiste généralement en une duodéno-jéjunostomie laparoscopique. Les deux cas de notre série ont subi deux procédures chirurgicales différentes avec de bons résultats chez les deux patients. La gestion chirurgicale de chaque patient doit être déterminée sur ses propres mérites indépendamment de la norme de soins.

1. Introduction

La prise en charge chirurgicale du syndrome de l’artère mésentérique supérieure (SMA) à l’ère moderne est réservée aux cas médicalement réfractaires.

L’alimentation duodéno-jéjunale est généralement la première ligne de traitement et on pense qu’elle offre une alternative plus durable sans la morbidité chirurgicale qui l’accompagne.

Lorsque la chirurgie est nécessaire, une anastomose duodéno-jéjunale laparoscopique est maintenant la norme de soins. Son taux de réussite sur une période de suivi de 5 ans est supérieur à 90 %.

Nous présentons deux cas de syndrome SMA avec des approches chirurgicales différentes qui ont toutes deux été couronnées de succès. La procédure de Strong dans le premier cas a été suivie pendant plus de quatre ans sans morbidité associée et avec une résolution complète des symptômes.

Dans le second cas, nous n’avons pas pu réaliser la procédure de Strong en raison d’une colectomie subtotale antérieure réalisée sur le patient pour une colite. Elle a subi une duodéno-jéjunostomie. Son suivi au cours des deux dernières années a été sans incident.

2. Rapport de cas un

Une femme caucasienne de 45 ans a présenté des douleurs abdominales au cours des deux dernières années et une perte de poids concomitante de soixante livres qui n’était pas intentionnelle.

La douleur était dans l’épigastre.

Elle n’avait pas de changement dans ses habitudes intestinales mais elle avait des vomissements postprandiaux environ 30 minutes après chaque repas. Les vomissements étaient tachés de bile.

Il n’y avait pas d’association de douleur alimentaire.

Elle buvait occasionnellement et était une fumeuse régulière. Elle n’avait pas d’autres antécédents médicaux ou chirurgicaux significatifs et aucune allergie connue.

Son examen physique était normal. Elle avait été examinée par un certain nombre de médecins dans le passé sans résultats cliniques significatifs.

Ses résultats sanguins et une échographie abdominale étaient normaux.

Un gastroscope ultérieur était également normal.

Une imagerie radiologique plus poussée avec un repas baryté et un suivi a montré une rétention de contraste dans la troisième partie du duodénum (figure 1).

Figure 1
Compression duodénale de la troisième partie (flèche orange) avec retard de passage du contraste (Rapport de cas un).

Une tomographie par ordinateur (CT) ultérieure a montré un angle aigu (16.9 degrés) entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte, ce qui a confirmé le diagnostic (Figures 2 et 3).

Figure 2
Tomodensitométrie (vue axiale) avec compression duodénale (flèche bleue) entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure (flèches orange) (Rapport de cas un).
Figure 3
CT vue sagittale montrant un angle de 16,9 degrés entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte (Rapport de cas un).

Après une discussion approfondie avec la patiente et sa famille, elle a opté pour la chirurgie plutôt que pour une gestion conservatrice. Elle n’était pas disposée à essayer une alimentation nasojéjunale ou une nutrition parentérale totale (NPT) dans l’intervalle.

Elle est restée inflexible sur la chirurgie même après avoir été référée à un deuxième chirurgien.

En raison du manque d’expérience du chirurgien avec la duodéno-jéjunostomie laparoscopique ainsi qu’une procédure de Strong laparoscopique, la patiente s’est vue proposer une laparotomie exploratoire ouverte.

En peropératoire, nous avons trouvé une compression duodénale de la troisième partie due à l’artère mésentérique supérieure (figure 4). Elle avait également des ganglions lymphatiques autour de la troisième partie du duodénum, donc la décision a été prise en peropératoire de réaliser la procédure de Strong et non une duodéno-jéjunostomie. Une biopsie excisionnelle d’un ganglion lymphatique a également été réalisée.

Figure 4
Entailles de l’artère mésentérique supérieure sur la troisième partie du duodénum (flèche bleue) (Rapport de cas un).

La pathologie du ganglion lymphatique a confirmé une histiocytose sinusale et elle a été adressée à un hématologue. L’hématologue a choisi de gérer l’histiocytose de manière conservatrice en raison de la nature autolimitative de la maladie.

La patiente s’est rétablie sans incident. En postopératoire, elle a récupéré 30 livres de poids sur une période de six mois. Elle était également capable de tolérer des repas complets sans aucun vomissement postprandial.

Après quatre ans de suivi, ses symptômes ont diminué et sa seule comorbidité chirurgicale était une hernie incisionnelle qui a été réparée avec un filet deux ans plus tard.

3. Rapport de cas deux

Une femme caucasienne de 44 ans s’est présentée avec des douleurs abdominales, une perte de poids, des nausées et des vomissements. Elle souffrait également de diarrhée chronique. Cela durait depuis deux ans après une colectomie subtotale et une anastomose iléosigmoïde.

La colectomie subtotale était pour une colite à clostridium difficile ne répondant pas aux antibiotiques.

Elle utilisait également de la marijuana médicale pour contrôler la douleur en raison d’une allergie aux opiacés.

La gestion médicale de sa diarrhée était inefficace.

Ses antécédents médicaux comprenaient une dépression et des migraines qui étaient toutes deux bien contrôlées par des médicaments.

Son scanner a montré une compression duodénale de la troisième partie ainsi qu’un angle aigu (14,7 degrés) entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte abdominale (figures 8 et 9). Le diagnostic de syndrome de l’artère mésentérique supérieure a été évoqué et confirmé par un repas baryté et un suivi (figure 7).

Après une discussion avec le patient, un consentement éclairé a été obtenu pour une laparotomie exploratoire. Une gestion non chirurgicale n’était pas envisagée étant donné ses problèmes de diarrhée de longue date résultant de sa chirurgie initiale pour la colite.

En peropératoire, elle avait une compression évidente de la troisième partie du duodénum (Figure 10). Initialement, après mobilisation de la flexion duodéno-jéjunale, une tentative de dérotation duodénale (procédure de Strong) a été effectuée. En peropératoire, cela a entraîné une ischémie intestinale due à la malrotation de son mésentère, résultat d’une anastomose iléosigmoïdienne antérieure après une colectomie subtotale. La procédure de Strong a été abandonnée et une duodéno-jéjunostomie Roux-en-Y a été réalisée (Figure 11).

Son rétablissement s’est déroulé sans incident et elle a été renvoyée chez elle.

Son suivi à deux ans a montré une résolution complète de ses symptômes gastro-intestinaux supérieurs.

4. Discussion

Le syndrome de l’artère mésentérique supérieure (SMA) est une cause rare d’obstruction de l’intestin grêle . Le diagnostic est confirmé par la perte d’un angle entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte abdominale à moins de 20 degrés .

La distance entre les deux vaisseaux est également inférieure à 6 mm (la distance normale est de 8-12 mm) .

C’est cette perte d’obliquité qui entraîne la compression de la troisième partie du duodénum lorsqu’elle passe entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte de droite à gauche (figure 5).

Figure 5
Syndrome de l’artère mésentérique supérieure (AMS). L’artère mésentérique supérieure naît de la face antérieure de l’aorte au niveau du corps vertébral L1. Elle est enveloppée de tissu graisseux et lymphatique et s’étend en direction caudale à un angle aigu dans le mésentère. Chez la majorité des patients, l’angle normal entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte se situe entre 38 et 65 degrés. Le syndrome de l’artère mésentérique supérieure se caractérise par la compression de la troisième partie du duodénum en raison du rétrécissement de l’espace entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte et est principalement attribué à la perte du coussinet adipeux mésentérique intermédiaire. Avec le syndrome de l’artère mésentérique supérieure, l’angle entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte peut être rétréci à aussi peu que 6 degrés (Rapport de cas un) (voir ).

Alors que le traitement médical reste l’approche populaire, il n’y a pas eu assez de suivi de la gestion chirurgicale . La chirurgie est généralement envisagée en cas d’échec du traitement conservateur.

Historiquement, la prise en charge chirurgicale consistait en trois procédures, à savoir l’intervention de Strong (figure 6), la duodéno-jéjunostomie ou la gastro-jéjunostomie.

Figure 6
Intervention de Strong. La procédure de Strong mobilise le duodénum en divisant le ligament de Treitz. Une fois la jonction duodéno-jéjunale mobilisée, le duodénum est positionné à droite de l’artère mésentérique supérieure (Case Report One) (voir ).

Figure 7
Compression duuodénale de la troisième partie (flèche orange) sur le repas baryté et le suivi (Case Report Two).
Figure 8
Compression duuodénale au scanner (flèche bleue) entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure (flèches orange) (Rapport de cas deux).
Figure 9
Vue sagittale de scanner montrant un angle de 14,7 degrés entre la SMA et l’aorte (Rapport de cas deux).
Figure 10
Compression duuodénale de la troisième partie (flèche bleue) et flexion de la DJ mobilisée (flèche jaune) (Rapport de cas deux).
Figure 11
Duodéno-jéjunostomie complétée (jéjunum, flèche orange) (Rapport de cas n°2).

La gastrojéjunostomie est généralement entreprise en présence d’une distension gastrique qui a provoqué une gastroparésie et un retard de vidange de l’estomac.

La duodéno-jéjunostomie laparoscopique est maintenant la procédure chirurgicale de choix avec des taux de réussite de plus de 90 % à long terme.

La procédure de Strong a un taux d’échec de plus de 25 % et n’est pas actuellement recommandée. Sa durabilité à long terme a cependant été bien démontrée.

L’implantation vasculaire de l’artère mésentérique supérieure n’est utilisée qu’en dernier recours en raison de sa morbidité associée.

Dans le premier cas, une duodéno-jéjunostomie n’a pas pu être réalisée en raison de la présence de ganglions lymphatiques autour de la flexion duodéno-jéjunale (DJ). En per-opératoire, l’étiologie de la lymphadénopathie n’a pas pu être déterminée et il a donc été décidé de ne pas réaliser d’anastomose chirurgicale.

L’intervention de Strong (figure 6) englobe une dérotation de la rotation embryonnaire de l’intestin grêle . Cette malrotation chirurgicale a pour conséquence de positionner le duodénum à droite de la ligne médiane du patient une fois la flexion DJ mobilisée.

Ce qui le place alors latéralement à l’angle oblique entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte abdominale.

Dans le second cas, la chirurgie précédente du patient a empêché la procédure de Strong car la malrotation duodénale a provoqué une obstruction intestinale due à une torsion involontaire au niveau de l’anastomose iléosigmoïdienne précédente. Cela a provoqué une ischémie due à l’occlusion de l’apport sanguin mésentérique.

Une duodéno-jéjunostomie Roux-en-Y a été réalisée à la place.

Ces deux cas démontrent clairement qu’il n’y a pas d’approche standard pour cette pathologie et que chaque patient doit être évalué selon ses propres mérites.

Il n’y a pas de politique de « taille unique ». La procédure de Strong, bien qu’elle ne soit plus la norme de soins, reste une alternative chirurgicale viable avec des résultats à long terme démontrables . Le traitement chirurgical ne doit être entrepris qu’après l’obtention d’un diagnostic définitif. Une imagerie CT dédiée avec un repas baryté et un suivi est de la plus haute importance pour montrer l’occlusion duodénale dans la troisième partie. Il faut une discussion approfondie avec la patiente et sa famille sur les options chirurgicales car aucune option chirurgicale n’est la réponse et il peut y avoir un changement dans la chirurgie effectuée comme le montre le deuxième cas.

Consentement

Les deux patients ont signé un document de consentement éclairé pour la publication. Celui-ci peut être fourni si nécessaire.

Intérêts concurrents

L’auteur déclare qu’il n’y a pas d’intérêts concurrents.

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