REBOA Time

30 janvier 2020

REBOA Time

Écrit parMatt Astin REBEL Crit Medical Catégorie : Réanimation, traumatisme

L’utilisation de l’occlusion endovasculaire par ballonnet de l’aorte (REBOA) en réanimation est un sujet brûlant à la pointe de la réanimation traumatique depuis plusieurs années. Mais qui doit pratiquer cette procédure, sur qui et quand ? Le REBOA provoque une ischémie tissulaire suivie de lésions de reperfusion, d’un dysfonctionnement des organes et d’un effondrement cardiovasculaire potentiel. Bien qu’une sélection appropriée des patients soit primordiale, le système de soins qui entoure cette procédure est vital pour minimiser les retards dans le contrôle définitif de l’hémorragie ainsi que l’insulte ischémique de l’occlusion aortique.

En 2018, le comité de traumatologie de l’American College of Surgeons (ACS COT) et l’American College of Emergency Physicians (ACEP) ont publié une déclaration commune sur l’utilisation clinique du REBOA2. Cette déclaration a fait l’objet de nombreuses critiques de la part du monde de la médecine d’urgence et des soins intensifs. En raison de cela, une déclaration révisée a été publiée avec des recommandations différentes1. Alors, que dit cette déclaration et en quoi est-elle différente de la déclaration de 2018 ?

Observations générales :

  • Aucune preuve de hautegrade démontrant que le REBOA améliore les résultats ou la survie (aucune donnée de classe I ou II) par rapport au traitement standard de l’hémorragie traumatique grave
  • La majorité des patients traumatisés hypotendus répondront à la réanimation et n’auront pas besoin d’une occlusion aortique
    • Il faut être prudent en comparant les patients avec un choc hémorragique nécessitant des procédures urgentes de contrôle de l’hémorragie avec et sans REBOA car un biais de sélection pour l’utilisation du REBOA chez les patients qui ne répondent pas à la réanimation qui confond cette comparaison, favorisant généralement d’autres mesures de contrôle de l’hémorragie
  • La plupart des preuves disponibles ne rapportent que les résultats à court terme des patients pendant la période initiale de réanimation et négligent les complications tardives et la mortalité
  • Aussi, la plupart des données aux États-Unis proviennent d’un petit nombre de centres de traumatologie ayant une grande expérience du REBOA et ces résultats peuvent ne pas être généralisables à toutes les urgences américaines
  • Le REBOA est un outil qui ne doit être employé que pour temporiser certains patients à haut risque de mortalité suite à une hémorragie du torse non compressible dans le cadre d’un système plus large comprenant la réanimation de contrôle des dommages, le contrôle définitif de l’hémorragie et les soins postopératoires (le REBOA n’est pas un dispositif de contrôle définitif de l’hémorragie)
  • Les recommandations mises à jour n’incluent pas l’utilisation du REBOA par l’armée américaine ou n’abordent pas les indications potentielles du REBOA en dehors des patients présentant une hémorragie traumatique

Utilisation du REBOA :

  • Peut être utilisé pour une hémorragie traumatique menaçant le pronostic vital sous le niveau du diaphragme chez les patients en choc hémorragique réfractaires à la réanimation
  • Ne confère aucun avantage de survie à long terme lorsqu’il est utilisé en cas d’hémorragie traumatique.avantage de survie à long terme lorsqu’il est utilisé en cas d’arrêt cardiaque traumatique par rapport aux soins standard
  • Contraindication en cas d’hémorragie thoracique majeure et de tamponnade péricardique
  • Données insuffisantes sur l’utilisation du REBOA dans les populations pédiatriques et gériatriques

Complications :

  • L’ischémie prolongée peut entraîner des complications fatales ou des lésions de la moelle épinière
  • Les lésions de reperfusion peuvent entraîner des lésions rénales aiguës et une défaillance multisystémique des organes
  • Des complications mécaniques peuvent survenir lors de l’accès à l’artère fémorale et également des lésions de l’aorte et de l’artère iliaque (Disruption artérielle, dissection, pseudo-anévrismes, hématomes, événements thromboemboliques et ischémie des extrémités)
  • Le surgonflage du ballonnet peut entraîner une rupture du ballonnet et/ou une lésion aortique iatrogène
  • Les tentatives prolongées pour obtenir un accès vasculaire, peuvent retarder le contrôle définitif de l’hémorragie

Guides d’utilisation et de mise en œuvre :

  • Une approche d’équipe multidisciplinaire est nécessaire assurant la continuité des soins de l’urgence à l’USI. Tous les membres de l’équipe sont requis pour les protocoles spécifiques à l’environnement de soins et tous les membres de l’équipe doivent être familiers avec le REBOA dans tout le continuum de soins
  • « Le REBOA ne doit être placé que par un chirurgien ou un interventionniste responsable du contrôle définitif de l’hémorragie ou par un médecin formé et qualifié en REBOA en consultation directe avec le médecin qui assurera le contrôle définitif de l’hémorragie. »
  • L’étape limitant le taux le plus courant est la canulation sûre et efficace de l’artère fémorale commune (AFC) chez les patients hypovolémiques. L’utilisation d’ultrasons (la méthode préférée) ou une coupe chirurgicale sont nécessaires
  • Des gaines de plus petit diamètre (<8 French) sont associées à moins de complications au niveau des membres

  • La zone 1 (aorte thoracique distale) est utilisée pour les hémorragies intra-abdominales ou rétropéritonéales graves. Ne doit pas être utilisé si l’on ne peut pas procéder au contrôle définitif de l’hémorragie dans les 15 minutes. Les temps d’occlusion aortique totale >30 min sont associés à une augmentation des complications ischémiques et du risque de mortalité
  • La zone 3 (aorte abdominale distale) est utilisée pour les hémorragies pelviennes, jonctionnelles ou des membres inférieurs proximaux isolées qui ne peuvent pas être traitées par garrot. Doit viser un temps d’ischémie de moins de 30 minutes, mais pas plus de 60 minutes

  • Données insuffisantes pour guider l’utilisation d’une occlusion partielle ou d’une inflation/dégonflage intermittente du ballonnet.
  • Une évaluation vigilante de la perfusion des membres inférieurs doit avoir lieu avant pendant et après l’occlusion aortique et le retrait de la gaine pendant au moins 24 heures après le retrait de la gaine

Systèmes de soins :

  • Si le contrôle définitif de l’hémorragie ne peut être initié dans les délais recommandés ci-dessus, les systèmes ne doivent pas utiliser le REBOA
  • Le transfert inter-établissements des patients REBOA n’est pas recommandé
  • Dans des circonstances EXTRÊMEMENT RARES où les patients REBOA ont un accès immédiat au transport et où le système peut respecter les objectifs de temps ci-dessus pour l’occlusion aortique jusqu’à l’initiation du contrôle définitif de l’hémorragie (<15min pour la zone 1 ; <30min pour la zone 3) le transfert inter-établissements peut être envisagé (Cela devrait inclure une politique de passage direct au bloc opératoire ou à l’IR, en contournant les urgences)
  • L’utilisation préhospitalière du REBOA aux États-Unis n’est pas recommandée (Il existe des données limitées sur le REBOA préhospitalier impliquant des systèmes avec des équipes dirigées par des médecins qui ne se traduisent pas directement par la majorité des systèmes de SMU américains actuels)
    • Dans des circonstances EXTRÊMEMENT RARE si un médecin expérimenté dans la mise en place du REBOA, est sur place, et que le système de SMU en partenariat avec le système de traumatologie peut respecter les fenêtres de temps recommandées entre l’occlusion aortique et le début du contrôle définitif de l’hémorragie (<15min Zone 1 ; <30min Zone 3) le REBOA préhospitalier peut être envisagé

Différences par rapport à l’énoncé de 2018 :

  • Plus de commentaires de la part des médecins d’urgence (avec et sans formation en soins intensifs)
  • Participation supplémentaire des cliniciens préhospitaliers, de ceux impliqués dans le transport de soins intensifs et des médecins militaires
  • Clarification sur la compétence par opposition à la spécialité dans le placement du REBOA
    • De la déclaration de consensus de 2018 : Le REBOA ne doit être réalisé que par un chirurgien de soins aigus, un chirurgien vasculaire ou un radiologue interventionnel formé au REBOA. Les médecins EM sans formation en soins intensifs ne devraient pas effectuer de REBOA
    • De la déclaration de consensus 2019 :  » Le REBOA ne doit être placé que par un chirurgien ou un interventionniste responsable du contrôle définitif de l’hémorragie ou par un médecin formé et qualifié en REBOA en consultation directe avec le médecin qui assurera le contrôle définitif de l’hémorragie. »
  • Expansion et définition des exigences en matière de cours de formation pour une utilisation réussie du REBOA (Très limité et mettant en évidence uniquement le meilleur cours dans la déclaration de 2018)

Bottom Line:

Le REBOA est un outil utile dans le traitement des hémorragies intra-abdominales traumatiques non compressibles menaçant le pronostic vital chez des patients soigneusement sélectionnés. Il est très gourmand en ressources et n’est qu’une thérapie de transition, tout comme l’ECMO. Le REBOA nécessite un travail d’équipe coordonné pour amener le patient du service des urgences au contrôle définitif de l’hémorragie et aux soins postopératoires. Cette nouvelle déclaration ouvre cette procédure aux médecins d’urgence pour qu’ils reçoivent la formation et fassent partie de ces équipes afin de contribuer à sauver la vie de nos patients.

EXPERT Commentaire :

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Professeur adjoint ou médecine d’urgence et soins critiques
Département de médecine d’urgence
École de médecine Perelman de l’Université de Pennsylvanie
Philadelphie, Pennsylvanie
Twitter : @ResusOne

Ce fut un privilège de participer à ce processus en tant que représentant de l’ACEP. Il y avait eu une quantité importante de déception et de frustration avec la déclaration initiale, qui avait démarré avec une bonne intention mais, de l’avis de beaucoup de gens, une inclusivité beaucoup trop étroite.

La deuxième itération était le résultat d’une quantité importante de travail dans l’examen des données de qualité limitée disponibles, suivie d’une discussion fondée sur des preuves en table ronde. Le REBOA est une procédure peu fréquente mais à haute acuité, et il est essentiel d’être attentif à l’utiliser chez le patient approprié au sein du bon système – ce n’est pas parce que vous POUVEZ le faire que vous devez le faire.

L’énoncé révisé met en évidence certains domaines clés d’utilisation, et vise principalement à se concentrer sur la compétence par opposition à l’application d’une approche cloisonnée comme le faisait le premier énoncé. J’insiste sur le fait que l’élément clé n’est pas tant de savoir qui le fait, mais quel est le système de soins dans lequel il est effectué. En fin de compte, le patient a besoin d’un contrôle définitif de l’hémorragie dans un court laps de temps après l’occlusion – avez-vous pensé à la logistique de cela ? La mise en œuvre de cette procédure, comme de toute autre procédure similaire à faible fréquence et à haute acuité, nécessite une approche multidisciplinaire tant au niveau de la formation que de la mise en œuvre. C’est, je l’espère, ce que la nouvelle déclaration souligne le plus.

Nous continuons à apprendre et à affiner notre approche du REBOA. Ce que nous pensions être juste il y a 5 ans peut ne pas être complètement le même aujourd’hui. Il y a beaucoup de détracteurs, et quelques adopteurs trop enthousiastes. Est-ce que c’est pour tout le monde ? Non. Y a-t-il un sous-ensemble de patients qui mourraient sans cette technique ? Oui. Le défi consiste à déterminer si votre système compte un nombre significatif de ces derniers patients pour justifier le développement et l’utilisation de ce système pour vous. Faites une évaluation des besoins. Parlez-en à vos collègues. Voyez si cela convient à vos patients. Si vous allez de l’avant, ces lignes directrices peuvent vous aider à progresser de manière responsable. De notre côté, nous continuerons à réviser les lignes directrices au fur et à mesure que de nouvelles preuves seront mises en lumière.

  1. Bulger EM et al. Utilisation clinique de l’occlusion endovasculaire par ballonnet de l’aorte (REBOA) dans les systèmes de traumatologie civils aux États-Unis, 2019 : une déclaration conjointe du Comité de traumatologie de l’American College of Surgeons, de l’American College of Emergency Physicians, de l’Association nationale des médecins des services médicaux d’urgence et de l’Association nationale des techniciens médicaux d’urgence. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID : 31673635
  2. Brenner M et al. Déclaration conjointe de l’American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) et de l’American College of Emergency Physicians (ACEP) concernant l’utilisation clinique de l’occlusion par ballonnet endovasculaire de l’aorte en réanimation (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID : 29766135

Post révision par les pairs par : Salim R. Rezaie, MD (Twitter : @srrezaie)

Citer cet article comme : Matt Astin, « REBOA Time », blog REBEL EM, 30 janvier 2020. Disponible sur : https://rebelem.com/reboa-time/.
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Matt Astin

Professeur adjoint clinique de médecine d’urgence/médecine interne au Medical Center. de Géorgie centrale

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