Quelle est l'efficacité de l'acupuncture pour réduire la douleur due à la fasciite plantaire ? | Rob Kettenburg

DISCUSSION

Les quatre études retrouvées avaient des méthodes variées d’application de la thérapie par acupuncture. Deux études (Ebrahim et al et Kumnerddee et al) avaient utilisé l’électro-acupuncture, qui se réfère à l’application d’un courant électrique aux aiguilles d’acupuncture.(9,11) Kumnerddee et al ont noté qu’aucune manipulation manuelle de l’aiguille n’était effectuée(9) tandis qu’Ebrahim et al n’ont pas précisé si une manipulation manuelle était effectuée.(11) Les deux autres études avaient utilisé l’aiguilletage à sec,(8,10) qui est une acupuncture standard avec des aiguilles stériles sans aucun courant électrique. Ces deux études impliquaient une manipulation manuelle des aiguilles pour obtenir la sensation de « Deqi », qui se caractérise par une douleur sourde, un engourdissement ou une lourdeur.

Zhang et al ont comparé l’acupuncture sur des sites réels et sur des sites fictifs.(8) Les deux types de sites étaient distaux et controlatéraux à la zone de fasciite plantaire. Les participants du groupe de traitement ont reçu des aiguilles à l’acupoint Daling (PC7), qui est situé sur la face palmaire de l’avant-bras, au milieu du pli du poignet. Cet acuponcteur est censé être spécifique aux douleurs de talon. Outre la douleur au talon, cet acupon est également utilisé pour d’autres états douloureux, tels que les maux d’estomac, les douleurs thoraciques ou cardiaques et les maux de tête. Les participants du groupe fictif ont reçu des aiguilles sur l’acuponcture Hegu (LI4), située entre le premier et le deuxième métacarpe. LI4 est censé avoir des propriétés analgésiques et est couramment utilisé pour les douleurs dentaires, les maux de tête et l’analgésie générale. LI4 a été choisi comme point de contrôle car il était proche du PC7 et possède des propriétés analgésiques. Des méthodes d’aiguilletage identiques ont été utilisées au PC7 et au LI4. Les deux autres études ont utilisé l’acupuncture aux sites du fascia plantaire affectés sans aucun acupoint distal ;(9,11) Kumnerddee et al ont utilisé 2-6 aiguilles, tandis qu’Ebrahim et al n’ont pas mentionné le nombre d’aiguilles utilisées. Karagounis et al ont utilisé à la fois le fascia plantaire et les points d’acupuncture distaux (jusqu’à 12 points d’acupuncture sur une liste de 20 points d’acupuncture) dans leur groupe de traitement.(10) Cette première combinaison de points d’acupuncture a été utilisée pendant six séances consécutives. Si aucune amélioration n’était signalée, un autre examen clinique était effectué afin de choisir des points alternatifs pour les dix séances suivantes.

Zhang et al ont comparé un acupoint connu pour être spécifique à la douleur du talon à un acupoint fictif aux propriétés analgésiques générales.(8) Les trois autres études, en revanche, ont comparé un acupoint local à un traitement conservateur standard.(9-11) Le traitement standard comprenait de la glace, des étirements, des exercices de renforcement et des semelles préfabriquées. Parmi les trois études, l’une d’entre elles comportait un troisième groupe de traitement comprenant des patients pour lesquels seules des semelles préfabriquées étaient utilisées.(11) Kumnerddee et al ont permis aux participants d’utiliser des analgésiques de secours par voie orale,(9) tandis que Karagounis et al ont inclus l’anti-inflammatoire non stéroïdien diclofénac (75 mg deux fois par jour pendant 15 jours) dans le traitement standard.(10) Entre-temps, Ebrahim et al ont spécifiquement déconseillé à leurs participants de commencer tout nouveau traitement pendant l’essai, comme les anti-inflammatoires,(11) et Zhang et al, tout en conseillant aux participants de s’abstenir de toute autre forme de traitement, ont demandé à être informés de toute utilisation nécessaire d’analgésiques par les participants.(8)

Dans l’étude de Karagounis et al, les 38 participants étaient tous des athlètes récréatifs actifs, amateurs, de sexe masculin, âgés de 32 à 41 ans, qui pratiquaient leur sport préféré 2 à 3 fois par semaine.(10) Deux études ont recruté des participants, principalement des femmes âgées de 31 à 62 ans, dans leurs services ambulatoires de réadaptation et orthopédiques respectifs.(9,11) Zhang et al ont annoncé leur étude dans les journaux locaux et dans divers centres communautaires pour recruter des participants.(8) Leur cohorte d’étude était principalement composée de femmes âgées de 44 à 52 ans.

Dans l’étude de Kumnerddee et al, les critères d’inclusion comprenaient l’échec d’au moins six semaines de thérapie conservatrice (comme des médicaments, un coussin pour le talon et des exercices d’étirement).(9) Ebrahim et al n’ont pas mentionné si les participants avaient suivi un traitement standard avant l’acupuncture, mais ont exclu les participants qui avaient reçu une injection de corticostéroïdes au cours des trois derniers mois.(11) Les patients ont été encouragés à ne pas commencer un nouveau traitement pendant l’essai, comme un anti-inflammatoire, mais l’étude n’a pas mentionné si quelqu’un l’a fait. Zhang et al ont rapporté que la plupart des participants avaient reçu une certaine forme de traitement avant de participer à l’essai, mais n’ont pas précisé la nature de ce traitement.(8) Karagounis et al ont déclaré qu’aucun de leurs participants n’avait reçu de traitement antérieur.(10)

Pour mesurer les résultats, trois études ont utilisé l’échelle visuelle analogique (EVA).(8,9,11) Karagounis et al ont utilisé l’échelle de douleur et d’incapacité de la fasciite plantaire (PFPS),(10) car elle pouvait être administrée dans n’importe quel contexte et pouvait différencier la douleur du fascia plantaire des autres pathologies causant des douleurs au talon. Elle permettait également aux médecins d’effectuer une analyse plus descriptive et exclusive de la douleur du fascia plantaire pour l’évaluation d’un traitement thérapeutique qu’avec l’EVA en 100 points. Il est intéressant de noter que cette dernière étude incluait toujours l’EVA dans son évaluation.

Karagounis et al ont rapporté que trois patients du groupe de traitement avaient des maux de tête et des vertiges, tandis qu’un autre avait une perte de force dans les jambes et un léger œdème local autour de la zone d’aiguilletage.(10) Kumnerddee et al ont noté que trois patients ont eu des douleurs après le traitement.(9) Zhang et al ont signalé plusieurs effets indésirables autres que la douleur, tels qu’un léger œdème autour de la zone de l’aiguille (PC7 : 2, LI4 : 5), des ecchymoses (PC7 : 4, LI4 : 5) et un patient avec une « sensation de détresse » dans la poitrine.(8)

Les études examinées ont brièvement mentionné que leur acupuncteur respectif était un professionnel bien formé et expérimenté,(10) un praticien de médecine chinoise enregistré avec deux ans d’expérience clinique,(8) et un physiatre qui avait suivi une formation de deux ans en Chine avec six années supplémentaires d’expérience en acupuncture.(9) Seuls Ebrahim et al n’ont pas mentionné les qualifications de leur acupuncteur.(11)

La conception d’essais cliniques visant à démontrer la spécificité des acupoints présentait plusieurs défis, puisque l’acupuncture implique souvent plusieurs acupoints. Bien qu’il puisse y avoir un effet spécifique pour un groupe d’acupoints, il n’est pas possible d’isoler l’effet thérapeutique à un seul acupoint.(8) De plus, comme le mécanisme de l’acupuncture n’est pas clair, un acupoint de contrôle ou un non-acupoint choisi arbitrairement peut en fait produire les mêmes réponses physiologiques et avoir la même efficacité que l’acupoint testé. Par conséquent, afin d’examiner la spécificité des acupoints, il serait souhaitable de comparer les études dans lesquelles le traitement a été effectué en utilisant un seul acupoint avec un mécanisme d’action distinct.

Le nombre de participants (entre 23 et 53) était faible dans toutes les études et les types de contrôles employés variaient. Une seule étude (Zhang et al) a comparé l’acupuncture réelle à l’acupuncture fictive sur des sites distaux du fascia plantaire.(8) Les trois autres études n’ont pas fait appel à l’acupuncture fictive, mais ont plutôt comparé l’acupuncture à des modalités de traitement standard, et il n’a donc pas été possible de procéder à l’aveuglement des participants ; cela peut avoir introduit un biais d’attente et d’évaluation. Karagounis et al ont utilisé à la fois le fascia plantaire et les points d’acupuncture distaux, et ont permis un changement du nombre de points d’acupuncture après six sessions de thérapie s’il n’y avait pas d’amélioration.(10)

Seulement deux études ont indiqué leurs critères pour la réalisation d’une thérapie d’acupuncture adéquate.(8,10) Dans ces études, la sensation « Deqi » a été ressentie par les participants et cela a été accepté comme indiquant une profondeur réussie de la piqûre d’aiguille. Selon une étude, les quelques différences statistiques entre ses deux groupes aux intervalles de trois et six mois après le traitement peuvent être dues à la nature autolimitative de la maladie ou au fait que les participants avaient reçu d’autres modalités de traitement pendant la période de suivi.(8) Il n’y avait pas non plus de documentation sur l’élimination des médicaments analgésiques avant l’inscription. Le soulagement peut également avoir été dû à des réponses psychologiques et physiologiques non spécifiques, comme un effet analgésique généralisé non intentionnel au niveau de l’acuponcture fictive qui était presque aussi efficace que le traitement de l’acuponcture réelle. De plus, le système de notation utilisé dans la liste Delphi suppose que chaque critère a une pondération égale, ce qui n’est pas nécessairement vrai.

Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer les effets analgésiques de l’acupuncture, notamment l’inhibition centrale de la douleur par les opioïdes,(12) le système de contrôle inhibiteur nocif diffus (DNIC)(13) et l’anti-inflammation.(14,15) L’insertion d’une aiguille dans n’importe quelle partie du corps peut soulager la douleur grâce aux mécanismes des opioïdes ou du DNIC,(12,16) et l’action anti-inflammatoire de l’acupuncture peut être généralisée dans tout le corps. En effet, on se demande souvent si les aiguilles doivent être insérées dans des sites spécifiques pour avoir le meilleur effet. En outre, seules quelques études ont montré la spécificité d’un acupuncture dans des conditions douloureuses ;(17,18) la majorité des études ont montré la spécificité des acupunctures dans des conditions non douloureuses.(19-23)

Une stimulation prolongée ou répétée habitue les neurones du thalamus à un état d’hyperexcitabilité, ce qui conduit à un état de douleur chronique.(24) Dans ces conditions, la stimulation d’acupoints spécifiques peut modifier l’excitabilité des neurones hyperexcitables du foyer thalamique. Il est intéressant de noter que le centre du pli du poignet sur la face palmaire, où se trouve le PC7, est un site miroir anatomique du talon.

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer les effets de l’électro-acupuncture. En plus de l’inflammation provoquée par la fasciite plantaire, cette affection provoque des douleurs myofasciales dues au développement de points gâchettes dans les muscles du pied. Des chercheurs ont suggéré que ces points peuvent être désactivés par l’acupuncture, la stimulation électrique ayant un effet « additif ».(28,29) La désactivation des points gâchettes pourrait également soulager la stimulation nocive, entraînant une sensibilisation centrale dans la moelle épinière et le système nerveux central. Puisqu’il existe des preuves scientifiques soutenant un lien entre la stimulation électrique des points d’acupuncture et la libération d’endorphines, ces chercheurs ont également théorisé que l’électro-acupuncture pourrait activer le système antidouleur du corps, augmentant la concentration d’endorphines dans le système nerveux central et diminuant la quantité de signaux de douleur qui arrivent au niveau de la moelle épinière.(30,31)

La présente étude n’était pas sans limites. Comme un seul auteur a effectué cette revue, la possibilité d’un biais dans la sélection et l’évaluation des études, qui aurait pu avoir un impact sur ses résultats, ne peut être ignorée. De plus, seules deux bases de données ont été utilisées pour les recherches documentaires et seules les études publiées en langue anglaise ont été recherchées.

Malgré ses limites, les messages clés à retenir de cette étude sont :

  • Des études supplémentaires avec des échantillons de plus grande taille qui comparent des placebos inertes, tels que l’acupuncture fictive, le traitement conventionnel et un groupe de contrôle pur sans traitement comme bras parallèles, sont recommandées.

  • Ces études devraient appliquer des méthodes uniformes et cohérentes d’application de l’acupuncture tout au long de l’étude.

  • Des informations détaillées concernant les qualifications et l’expérience des acupuncteurs impliqués devraient être mises à disposition.

  • La durée de l’étude devrait être étendue à un minimum de six mois afin d’étudier les effets à plus long terme de l’acupuncture.

  • Un meilleur système de classement devrait être envisagé pour mesurer la qualité des études qui ne peuvent éventuellement pas garantir l’aveuglement de l’évaluateur et des participants, comme c’est le cas pour l’acupuncture, au lieu d’essayer d’intégrer ces études dans les systèmes de classement existants. Un système de classement modulaire qui permet une configuration adaptée au type d’étude tentée pourrait être conçu.

  • Les études futures pourraient inclure des mesures objectives de la guérison de la fasciite plantaire et de l’efficacité du traitement, comme la mesure ultrasonographique de l’épaisseur du fascia plantaire, en plus des scores VAS.

  • Les futures recherches liées à l’acupuncture devraient envisager d’utiliser les directives de reporting STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010.(32) Celles-ci fournissent une liste de contrôle détaillée pour assurer l’exhaustivité, la transparence, l’exactitude de l’interprétation et la reproductibilité.

  • Pour les futures revues, les bases de données de recherche chinoises telles que la base de données Chinese Academic Literature et Wanfang Data pourraient être incluses dans la recherche d’articles connexes. Ces bases de données non anglophones ont été exclues dans la présente revue, car l’auteur ne maîtrise pas la langue chinoise.

En conclusion, l’acupuncture peut être une modalité de traitement sûre et efficace pour la gestion à court terme de la fasciite plantaire. Quatre études ont montré une réduction significative de la douleur pendant 4 à 8 semaines de traitement par rapport au traitement standard ou à l’acupuncture fictive. Cependant, l’hétérogénéité de ces études limite la formation d’une conclusion définitive concernant l’efficacité de l’acupuncture pour réduire la douleur chez les patients atteints de fasciite plantaire à plus long terme, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

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