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Science de base

Les méthodes de contrôle des naissances sont conçues pour empêcher la conception ou empêcher ou annuler l’implantation. La conception peut être empêchée en perturbant hormonalement le cycle menstruel (pilules), en bloquant physiquement le passage (méthodes de barrière ou stérilisation) ou, avec un peu moins de succès, par l’abstinence pendant les périodes fertiles ou le sevrage. L’implantation est entravée par l’utilisation d’un corps étranger (dispositif intra-utérin) ou par une ablation chirurgicale (avortement).

La femme américaine moyenne commence à avoir ses règles à environ 12,5 ans et cesse de les avoir entre 45 et 55 ans. Au cours de sa vie, elle peut ovuler 400 fois, concevoir 3 à 4 fois et avoir 2 à 3 accouchements.

Une compréhension de base du cycle menstruel est fondamentale pour comprendre le fonctionnement de nombreuses méthodes contraceptives (voir figure 174.1). La fertilité d’une femme est liée à la libération mensuelle d’un ovule, bien que tous les cycles ne soient pas ovulatoires. Les cycles ovulatoires ont tendance à être plus réguliers que les cycles anovulatoires, sont plus douloureux que les cycles anovulatoires et sont associés à des douleurs de milieu de cycle (mittelschmerz) chez certaines femmes.

Figure 174.1. Un cycle menstruel de 28 jours.

Figure 174.1

Un cycle menstruel de 28 jours. Tous les cycles ne durent pas 28 jours. C’est la phase précédant l’ovulation qui varie en longueur. (Avec l’aimable autorisation de Contraceptive Technology.)

Le cycle menstruel moyen dure 28 jours. Le premier jour d’écoulement du sang est considéré comme le jour 1 du cycle et marque la phase menstruelle. Pendant cette phase menstruelle, la muqueuse endométriale se dépose et les taux sanguins d’œstrogènes et de progestérone diminuent. La baisse des taux d’œstrogènes diminue l’inhibition de l’hypothalamus, qui produit le facteur de libération de l’hormone folliculo-stimulante (FSH-RF) pour stimuler la libération de la FSH et de l’hormone lutéinisante (LH) par l’hypophyse.

Au jour 5, l’ovaire entre dans la phase folliculaire et l’utérus dans la phase proliférative. La FSH stimule la croissance de plusieurs follicules dans l’ovaire. Finalement, la plupart des follicules en développement s’atrophient tandis qu’un follicule dominant arrive à maturité. La LH amène les follicules à sécréter des œstrogènes, ce qui a pour effet d’augmenter encore le taux de LH mais de diminuer le taux de FSH. À mesure que les taux d’œstrogènes continuent d’augmenter, l’endomètre de l’utérus s’épaissit et les glandes utérines grossissent. Une boucle de rétroaction positive de l’augmentation de la LH qui produit plus d’œstrogènes, lesquels stimulent à leur tour des niveaux de LH plus élevés, culmine dans une poussée de LH, un point de référence dans les études endocrinologiques du cycle menstruel. Cette poussée favorise la maturation du follicule, l’ovulation du follicule et la formation du corps jaune à partir du follicule rompu.

Avec la formation du corps jaune libérant des œstrogènes et de la progestérone, l’ovaire entre dans une phase lutéale et l’utérus dans une phase sécrétoire. La progestérone provenant des ovaires stimule les glandes endométriales pour qu’elles produisent une sécrétion semblable à du mucus en vue de l’implantation d’un ovule fécondé. Cette phase dure 13 à 15 jours chez 90 % des femmes ; ainsi, un cycle menstruel plus court ou plus long que 28 jours présente généralement (sauf en cas de déficit de la phase lutéale) des phases menstruelles et prolifératives plus longues ou plus courtes.

Si la fécondation a lieu, l’ovule s’implante sur l’endomètre et le trophoblaste produit de la gonadotrophine chorionique humaine pour maintenir la sécrétion de progestérone du corps jaune jusqu’à ce que le placenta soit suffisamment mature, en 6 à 8 semaines, pour sécréter ses propres hormones.

Si la fécondation ne se produit pas, la progestérone sécrétée par le corps jaune inhibe la production hypothalamique de FSH-RF, entraînant une chute de la sécrétion de LH par l’hypophyse. Sans stimulation du trophoblaste, le corps jaune s’atrophie 9 à 11 jours après l’ovulation, entraînant ainsi une chute des taux d’œstrogènes et de progestérone. La muqueuse épaissie de l’utérus ne peut plus être maintenue et est éliminée.

Les contraceptifs oraux fournissent deux hormones. Les œstrogènes contenus dans les pilules contraceptives inhibent l’ovulation via l’effet sur l’hypothalamus et la suppression subséquente de la FSH et de la LH hypophysaires ; ils inhibent l’implantation de l’ovule fécondé ; ils accélèrent le transport de l’ovule ; et ils provoquent la lutéolyse, ou dégénérescence du corps jaune, entraînant ainsi la chute des taux sériques de progestérone, ce qui empêche une implantation normale et la fixation du placenta. Les progestatifs contenus dans les pilules contraceptives créent un mucus cervical épais qui entrave le transport des spermatozoïdes ; inhibent la capacitation nécessaire pour que les spermatozoïdes puissent pénétrer dans les cellules et les investissements macromoléculaires entourant l’ovule ; inhibent l’implantation ; et inhibent l’ovulation par une perturbation subtile des fonctions hypothalamo-hypophyso-ovariennes et par la modification de la poussée de FSH et de LH en milieu de cycle.

On pense que les dispositifs intra-utérins : (1) créer une réponse inflammatoire locale à corps étranger qui provoque la lyse du blastocyste et des spermatozoïdes et empêche l’implantation ; (2) augmenter la production locale de prostaglandines pour inhiber l’implantation ; (3) augmenter la motilité de l’ovule dans la trompe de Fallope ; et (4) immobiliser les spermatozoïdes lors de leur passage dans la cavité utérine. On estime aujourd’hui que le DIU empêche la contraception chez la plupart des femmes grâce à ses effets sur les spermatozoïdes lors de leur passage dans la cavité utérine. Le cuivre contenu dans les DIU contenant du cuivre peut entrer en compétition avec le zinc pour inhiber l’activité de l’anhydrase carbonique et de la phosphatase alcaline, et éventuellement interférer avec l’absorption et les effets des œstrogènes. Les DIU contenant de la progestérone peuvent perturber le processus de maturation proliférative-sécrétoire pour nuire à l’implantation.

Les méthodes contraceptives de type barrière comprennent les préservatifs, les diaphragmes, les éponges et les capes cervicales qui empêchent les spermatozoïdes de pénétrer dans la cavité utérine. Les spermicides utilisés avec le diaphragme et la cape cervicale et incorporés dans l’éponge tuent les spermatozoïdes, fournissant ainsi un effet contraceptif supplémentaire si un quelconque sperme contourne la barrière.

Les méthodes de sensibilisation à la fertilité permettent aux femmes de pratiquer l’abstinence pendant les jours de fertilité potentielle. Les méthodes utilisées pour détecter les jours fertiles comprennent le relevé de la température basale du corps, l’observation des modifications de la glaire cervicale ou la prédiction par l’utilisation du calendrier. Les méthodes de sensibilisation à la fertilité sont également utilisées pour aider les couples à planifier le moment des rapports sexuels s’ils essaient de concevoir.

La stérilisation est une méthode irréversible de prévention de la conception. Chez l’homme vasectomisé, le transport des spermatozoïdes est obstrué par la ligature des canaux déférents. Chez la femme stérilisée, le transport des ovules est obstrué par la ligature des trompes de Fallope.

L’avortement n’est pas sûr après la fin du deuxième trimestre. Les produits de la conception peuvent être retirés par l’utilisation de plusieurs méthodes, à la fois chirurgicales et médicales. Les méthodes chirurgicales comprennent le curetage par aspiration (jusqu’à 13 semaines de gestation), la dilatation et le curetage, la dilatation et l’évacuation (la méthode la plus couramment utilisée de 13 à 20+ semaines de gestation) et, très rarement, l’hystérotomie ou l’hystérectomie. Les méthodes médicales comprennent les prostaglandines, la solution saline hypertonique et l’urée hypertonique.

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