Biopsie des tissus buccaux

Considérations d’approche

Une variété d’auteurs ont proposé des limites de taille pour la biopsie excisionnelle. Les dentistes généralistes, les dermatologues, les chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux, les oto-rhino-laryngologistes et d’autres ont sans aucun doute des niveaux de confort et de compétence différents ; par conséquent, des directives de taille spécifiques pour la biopsie incisionnelle par rapport à la biopsie excisionnelle ont peu de valeur. De même, les cliniciens qui ne sont pas à l’aise avec l’anatomie régionale ne doivent pas pratiquer de biopsie excisionnelle des lésions à proximité de structures anatomiques importantes. Lorsqu’une biopsie excisionnelle est envisagée, le médecin doit également être conscient qu’elle peut produire un compromis esthétique en raison de la cicatrice ou de la déformation résiduelle. Le résultat esthétique est particulièrement préoccupant lorsqu’une lésion sur la lèvre est proche du bord vermillon.

De nombreuses méthodes peuvent être utilisées pour prélever des échantillons de tissus de la muqueuse buccale en vue d’un examen histopathologique. La réalisation d’une biopsie avec un scalpel est la norme et produit généralement le spécimen le plus satisfaisant. D’autres techniques incluent l’utilisation d’une aiguille, d’un poinçon à biopsie, d’une pince à biopsie, d’un laser ou d’un dispositif d’électrocautérisation. Les aiguilles peuvent être appropriées pour le prélèvement de cellules dans les lésions de masse, mais elles ne sont d’aucune utilité pour l’évaluation des lésions de surface. L’électrocautérisation produit des dommages thermiques et des artefacts, qui rendent l’évaluation de l’échantillon difficile ; par conséquent, l’électrochirurgie doit être évitée pendant la biopsie de la muqueuse buccale. L’électrochirurgie peut être bénéfique pour les excisions locales larges de malignités intra-buccales connues après l’utilisation d’un bistouri pour obtenir de manière atraumatique des spécimens marginaux pour les sections congelées.

Un laser à dioxyde de carbone ou Nd:YAG produit une zone de coagulation thermique plus petite (environ 500 µm) que celle de l’électrocautère (voir l’image ci-dessous).

Le diagramme illustre les zones de dommages thermiques causés par Le diagramme illustre les zones de dommages thermiques causés par le laser à dioxyde de carbone.

Si un laser est utilisé pour une biopsie incisionnelle ou excisionnelle, une marge de 0,5 mm doit être maintenue entre la coupe et la zone représentative à échantillonner. Bien que cette technique permette une bonne hémostase locale et une gêne postopératoire minimale, elle présente des inconvénients potentiels, notamment un artefact thermique qui peut avoir un effet négatif sur l’interprétation histologique de l’échantillon. Le laser peut être d’une grande valeur pour gérer la plaie laissée par la biopsie au scalpel dans les zones de la bouche où la fermeture est difficile ou inappropriée.

Biopsie incisionnelle

Lorsque la biopsie incisionnelle est envisagée, le site de la biopsie doit être soigneusement considéré. Le premier principe qui guide le choix du site est l’obtention de l’échantillon le plus représentatif de la lésion. De nombreux textes orientent les cliniciens vers la périphérie de la lésion pour inclure les tissus environnants. C’est certainement une approche appropriée pour la biopsie incisionnelle d’une lésion buccale ulcérée, car l’ulcère lui-même n’a pas de couverture muqueuse. Lors de l’échantillonnage de telles lésions, une biopsie incisionnelle doit s’étendre dans les tissus environnants pour s’assurer que l’échantillon inclut la muqueuse intacte de la zone active à la périphérie. Pour toute lésion recouverte d’une muqueuse intacte, le site de choix pour la biopsie incisionnelle est celui qui est jugé le plus représentatif de l’anomalie. Dans ce cas, l’échantillonnage périphérique avec inclusion de tissu sain n’est pas indiqué, n’apporte aucun avantage au pathologiste et peut conduire à un diagnostic manqué ou à un sous-diagnostic de la lésion. Pour les lésions plus étendues et/ou celles présentant des apparences variées, des biopsies multiples peuvent être envisagées.

Des changements persistants de couleur et de texture diffuses sur les surfaces muqueuses buccales peuvent être l’expression clinique d’une dysplasie épithéliale buccale. Des échantillons de muqueuses affectées de manière similaire peuvent donner des zones adjacentes de dysplasie légère à sévère, de carcinome in situ et de carcinome épidermoïde micro-invasif. Ce résultat soulève la question de savoir comment un clinicien peut savoir si les échantillons de biopsie incisionnelle sont suffisants pour le diagnostic histologique le plus important d’une zone diffuse de changement muqueux. La biopsie incisionnelle peut conduire à un diagnostic de dysplasie légère ou modérée malgré la présence d’un cancer invasif à quelques millimètres du site de la biopsie. Par conséquent, un adjuvant diagnostique peut être utilisé pour guider le clinicien vers le site de biopsie le plus susceptible d’être associé à un carcinome in situ ou à un cancer invasif.

Un de ces adjuvants est la coloration au bleu de toluidine (chlorure de tolonium), un colorant qui colore de manière prévisible la muqueuse affectée et non les zones non affectées. Un ensemble significatif de preuves soutient l’efficacité de cette technique de coloration vitale en tant qu’outil permettant d’améliorer les capacités de diagnostic des cliniciens, même expérimentés. Le protocole recommandé commence par une évaluation minutieuse de la lésion en question le premier jour. Les irritants potentiels susceptibles de provoquer une réaction inflammatoire sont éliminés pendant deux semaines. Les prothèses dentaires lâches, les endroits pointus sur les cuspides des dents ou les prothèses dentaires, et les habitudes parafonctionnelles peuvent tous entraîner une inflammation de la muqueuse qui peut être cliniquement impossible à distinguer d’un cancer buccal précoce.

Lors de la visite de retour dans 14 jours, la zone est réévaluée. Les anomalies muqueuses persistantes, en particulier celles qui ont des composantes rouges, sont colorées en utilisant une technique d’application. Quelques gouttes de bleu de toluidine sont appliquées sur la lésion et la muqueuse environnante. Les patients se rincent ensuite la bouche plusieurs fois avec de l’eau ou une solution d’acide acétique doux. Le dos de la langue conserve une certaine coloration en raison de son contour papillaire rugueux.

Sur les autres surfaces de la muqueuse buccale, toute coloration sombre qui persiste et ne peut être essuyée indique la nécessité d’une biopsie incisionnelle. La biopsie doit être concentrée sur la zone de coloration la plus importante. Le bleu de toluidine n’interfère pas avec l’examen histopathologique de routine et n’entrave pas non plus le dépistage cytologique assisté par ordinateur des échantillons de biopsie en brosse. En suivant ce protocole, la sensibilité et la spécificité de la coloration au bleu de toluidine sont supérieures à 90 %. Lorsqu’elle est correctement appliquée, la coloration au bleu de toluidine est un test très sensible et spécifique pour le carcinome in situ et le cancer buccal invasif.

Au cours de la dernière décennie, d’autres techniques adjuvantes sont apparues qui peuvent faciliter la détection précoce de lésions potentiellement malignes. Ces nouvelles modalités de détection utilisent la chimiluminescence ou l’autofluorescence des tissus pour augmenter la capacité du clinicien à visualiser les zones de changement suspectes de la muqueuse. Ces méthodes sont destinées à servir d’aides au diagnostic et complètent l’examen oral visuel et tactile standard. Elles reposent sur le concept selon lequel les tissus muqueux présentant des modifications dysplasiques ont des profils d’absorption et de réflectance différents lorsqu’ils sont exposés à diverses formes d’énergie lumineuse.

Les systèmes à base de lumière chimiluminescente (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) utilisent l’application d’une source de lumière chimiluminescente diffuse pour visualiser les muqueuses buccales anormales non visibles sous une lumière incandescente normale. Après un rinçage buccal à l’acide acétique à 1 % pour éliminer les débris de surface et dessécher légèrement la muqueuse buccale, les cellules présentant une structure nucléaire anormale sont censées réfléchir de manière préférentielle la lumière bleue-blanche à faible énergie émise. Sous éclairage, l’épithélium normal absorbe la lumière et apparaît en bleu clair, tandis que les tissus anormaux reflètent la lumière et apparaissent en blanc, avec des marges plus nettes et plus distinctes. Le bleu de toluidine, dont il a été question plus haut, est utilisé comme colorant pour aider à une évaluation plus poussée des lésions (voir l’image ci-dessous).

Kit ViziLite. Kit ViziLite.

Les systèmes basés sur l’autofluorescence des tissus (VELscope) reposent sur l’exposition de l’épithélium buccal à des longueurs d’onde spécifiques de la lumière afin de produire une émission d’énergie sous forme de fluorescence. Le mécanisme proposé de cette fluorescence est lié aux motifs de réflexion et d’absorption dus aux fluorophores présents naturellement dans le tissu de la muqueuse buccale. Cette fluorescence est variable et elle est affectée par des changements dans le métabolisme et la structure des tissus. De plus, la présence d’hémoglobine, la dilatation des vaisseaux et l’inflammation dans le tissu examiné peuvent affecter son apparence. L’éclairage des tissus buccaux avec l’appareil VELscope (voir ci-dessous) fait en sorte que la muqueuse normale émet une lumière vert pâle, tandis que la muqueuse anormale apparaît sombre en présentation.

Appareil VELscope. Machine VELscope.

Bien que ces modalités puissent être des adjuvants utiles dans la détection des lésions buccales, la méthode d’évaluation la plus définitive des tissus potentiellement malins reste la biopsie qui fournit au pathologiste un échantillon adéquat de tissu dans lequel l’architecture a été préservée.

Les grandes zones diffuses de changement persistant de la muqueuse nécessitent de multiples biopsies incisionnelles. Une observation étroite et/ou une biopsie répétée sont indiquées pour les zones diagnostiquées comme dysplasie légère ou modérée. La dysplasie sévère, le carcinome in situ et les cancers invasifs doivent être traités en utilisant les principes de la chirurgie oncologique.

L’administration d’un anesthésique local pour une biopsie incisionnelle est généralement simple et directe. Une petite quantité d’anesthésique local infiltrée dans une zone périphérique à la lésion fournit une anesthésie adéquate dans presque toutes les situations. Pour éviter de déformer la lésion, l’anesthésique ne doit pas être injecté directement dans celle-ci. En théorie, l’injection directe peut également entraîner un ensemencement involontaire de cellules plus profondément dans les tissus. L’utilisation judicieuse d’un agent vasoconstricteur dans la solution anesthésique améliore l’hémostase locale et peut être utile lorsqu’elle est indiquée.

Les exigences minimales pour un spécimen adéquat varient quelque peu avec la nature de l’entité pathologique. En règle générale, il est souhaitable d’inclure le tissu sous-jacent à l’épithélium et de retirer un coin de taille gérable. Par conséquent, une profondeur minimale de 3 mm, une longueur minimale de 3-6 mm et une largeur minimale de 1-2 mm, comme indiqué ci-dessous, sont conseillées.

Acquisition d'un échantillon lors d'une biopsie incisionnelle. Acquisition d’un échantillon lors d’une biopsie incisionnelle.

Comme pour la biopsie excisionnelle, les dispositifs d’aspiration doivent être utilisés avec prudence ou complètement évités pour éviter la perte involontaire de l’échantillon. Si nécessaire, un embout d’aspiration recouvert de gaze permet de garder le champ libre en toute sécurité.

Un problème logistique peut survenir lorsqu’une biopsie incisionnelle est nécessaire pour une zone particulièrement petite d’anomalie muqueuse. Cela peut se produire lorsque le différentiel comprend un ou plusieurs diagnostics qui nécessitent un traitement plus agressif, notamment une excision plus large. Dans ce cas, il peut être impossible de fournir un échantillon adéquat sans éliminer toute trace visible de la lésion d’origine. Compte tenu de la nécessité potentielle d’un traitement supplémentaire, une suture non résorbable sur le site de la biopsie est recommandée pour marquer l’emplacement de la lésion.

Biopsie excisionnelle

Du fait d’un diagnostic différentiel qui ne comprend que des entités bénignes, le clinicien peut choisir d’enlever une lésion dans sa totalité. Comme indiqué précédemment, la taille de la lésion n’est qu’un des nombreux facteurs pouvant affecter la décision de réaliser une biopsie excisionnelle. La localisation de la lésion, la nature de son attachement au tissu sous-jacent, l’accessibilité de la lésion et l’anatomie régionale contribuent tous à la décision. Les petites masses pédonculées et exophytiques situées dans des zones accessibles sont d’excellents candidats pour une biopsie excisionnelle.

Les méthodes préférées pour l’administration d’un anesthésique local sont les blocs régionaux ou les blocs de champ, qui sont réalisés au moyen d’une infiltration périphérique à la lésion. Une grande partie de la muqueuse buccale est facilement mobile, et un assistant peut avoir besoin de stabiliser la zone en utilisant un instrument ou ses doigts. Les techniques de stabilisation et de traction spécifiques aux différentes zones anatomiques de la cavité buccale sont abordées dans les considérations techniques.

Comme pour la biopsie incisionnelle, les dispositifs d’aspiration doivent être utilisés avec précaution ou complètement évités pendant la biopsie excisionnelle pour éviter toute perte involontaire de l’échantillon. Si nécessaire, un embout d’aspiration recouvert de gaze permet de garder le champ libre en toute sécurité.

Lorsque la biopsie excisionnelle est planifiée, les lignes d’excision doivent garantir que la totalité de la lésion est retirée. Deux incisions formant une ellipse sont réalisées autour de la lésion avec la lame inclinée vers la lésion. Ces incisions produisent un spécimen en forme de coin qui est le plus profond sous le centre de la lésion et laisse une plaie simple à fermer. Voir l’image ci-dessous.

La fermeture est facilitée par le développement d’une ellipse qui est 3 fois plus longue que large, comme indiqué ci-dessous.

Vue de dessus (haut) et en coupe transversale (bas La vue de dessus (haut) et en coupe transversale (bas) montre la spécimen en forme de coin avec un rapport longueur/largeur de 3:1.

Les mérites relatifs des excisions perpendiculaires et parallèles sur la lèvre doivent être considérés avant de prendre une lame. Parmi les facteurs qui ont un impact sur ce choix, il y a la taille et la position de la lésion par rapport au bord du vermillon et la nécessité de créer un coin trois fois plus long que sa largeur.

Le diagramme montre les excisions elliptiques parallèles etLe diagramme montre les excisions elliptiques parallèles et perpendiculaires au grand axe de la lèvre.

En général, les plaies elliptiques correctement conçues peuvent être fermées facilement ; cependant, selon l’emplacement du site de biopsie et la taille de la plaie, le travail de sape de la muqueuse peut aider à produire une fermeture sans tension.

Biopsie par aspiration à l’aiguille fine

Les patients présentant des masses de tissus mous plus profondes pourraient bénéficier d’une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB) pour vérifier la présence de cellules suggérant une malignité. La FNAB est rarement utilisée dans la cavité orale ; cependant, certains auteurs décrivent l’utilisation de la FNAB dans le diagnostic des lésions de la cavité orale et de l’oropharynx.

Dans cette technique, une aiguille fine et creuse est insérée dans la masse pour extraire des cellules qui, après avoir été colorées, seront examinées au microscope. L’aspiration à l’aiguille fine est réalisée en rinçant d’abord la cavité buccale avec du peroxyde d’hydrogène dilué ou de la chlorhexidine pendant environ 60 secondes. Le tissu ou la cavité à prélever est ensuite préparé avec un anesthésique topique. Un anesthésique local avec un vasoconstricteur est ensuite injecté autour de la base de la lésion et à sa périphérie. De multiples passages dans la lésion, sans la dépasser, sont ensuite effectués avec une aiguille de calibre 22, 1,5 pouces, et un échantillon est obtenu par pression négative. Le matériel contenu dans la seringue est étalé sur une lame et fixé.

Les avantages de la FNAB par rapport à la biopsie ouverte peuvent inclure l’évitement de dommages inutiles aux structures vitales, un faible risque d’infection et le confort du patient. Les inconvénients de la FNAB peuvent inclure un taux élevé de faux négatifs, un espace insuffisant dans la cavité buccale pour effectuer correctement les mouvements nécessaires à l’aspiration du matériel, et une difficulté à fixer la lésion. Une revue de la littérature révèle un large éventail de taux de faux négatifs pour la FNAB.

La FNAB a été utilisée dans les lésions des tissus mous et durs de la cavité buccale. Il peut jouer un rôle dans l’évaluation des lésions plus profondes, qui ont un indice élevé de suspicion de malignité. Dans de telles situations, un résultat positif de FNAB confirme la présence de cellules malignes et peut éviter la nécessité d’un prélèvement de tissu plus invasif. Il est clair qu’un résultat FNAB négatif dans ce contexte nécessiterait des procédures diagnostiques supplémentaires.

Manipulation des spécimens

Les spécimens chirurgicaux obtenus avec l’une des techniques de biopsie discutées ci-dessus doivent être manipulés de manière appropriée. Pendant la procédure de biopsie, la lésion est saisie avec une pince d’Allis ou fixée avec une suture de traction (voir l’image ci-dessous).

Suture de traction. Suture de traction.

L’utilisation de tout instrument qui écrase le spécimen rend le travail du pathologiste plus difficile, voire impossible. Le spécimen doit être retiré du champ et placé dans une solution de formol à 10%. Le volume de formol doit être au moins 20 fois supérieur au volume du spécimen.

Des tests particuliers peuvent exiger qu’un deuxième spécimen soit soumis dans une solution différente. Par exemple, dans le diagnostic de lésions éventuellement liées à un processus auto-immun, des études d’immunofluorescence peuvent être utiles, en plus de la coloration standard à l’hématoxyline et à l’éosine. Les spécimens destinés aux tests d’immunofluorescence directe doivent être soumis dans la solution Michel.

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