REBOA Time

Tammikuu 30, 2020

REBOA Time

KirjoittanutMatt Astin REBEL Crit Medical Kategoria: Resuscitation, Trauma

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) käyttö on ollut kuuma aihe trauma elvytyksen kärjessä jo useita vuosia. Mutta kenen pitäisi tehdä tämä toimenpide, kenelle ja milloin? REBOA:n seurauksena syntyy kudosiskemia, jota seuraa reperfuusiovaurio, elinten toimintahäiriö ja mahdollinen kardiovaskulaarinen kollapsi. Vaikka asianmukainen potilasvalinta on ensiarvoisen tärkeää, tätä toimenpidettä ympäröivä hoitojärjestelmä on elintärkeä, jotta voidaan minimoida viiveet lopulliseen verenvuodon hallintaan sekä aortan tukkeutumisen aiheuttama iskeeminen insultti.

Amerikkalaisen kirurgikollegion traumakomitea (American College of Surgeons Committee on Trauma, ACS COT) ja amerikkalainen ensihoitolääkäreiden kollegio (American College of Emergency Physicians, ACEP) julkaisivat vuonna 2018 yhteisen julkilausuman REBOA:n kliinisestä käytöstä2. Tämä lausunto sai paljon kritiikkiä hätälääketieteen/kriittisen hoidon maailmasta. Tästä johtuen on julkaistu tarkistettu lausunto, jossa on erilaisia suosituksia1. Mitä tässä lausunnossa sanotaan ja miten se eroaa vuoden 2018 lausunnosta?

Yleisiä huomioita:

  • Ei korkealuokan näyttöä, joka osoittaisi REBOA:n parantavan tuloksia tai eloonjäämistä (ei luokan I tai II tietoja) verrattuna vakiohoitoon vakavan traumaattisen verenvuodon hoidossa
  • Vähemmistö hypotensiivisistä traumapotilaista reagoi elvytykseen eikä tarvitse aortan avaamista tukkeutumista
    • On oltava varovainen verrattaessa potilaita, joilla on hemorraginen sokki ja jotka vaativat kiireellisiä verenvuodonhallintatoimenpiteitä REBOA:n kanssa ja ilman REBOA:ta, koska REBOA:n käyttö on valikoivaa niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät reagoi elvytykseen, mikä sekoittaa tämän vertailun, yleensä suosii muita verenvuodonhallintatoimenpiteitä
  • Useimmissa saatavilla olevissa todisteissa raportoidaan vain lyhyen aikavälin potilastuloksia elvytyksen alkuvaiheessa ja jätetään huomiotta viivästyneet komplikaatiot ja kuolleisuus
  • Also, suurin osa Yhdysvalloissa saaduista tiedoista on peräisin pienestä määrästä traumakeskuksia, joilla on runsaasti kokemusta REBOA:sta, eivätkä nämä tulokset välttämättä ole yleistettävissä kaikkiin Yhdysvaltojen päivystyspoliklinikoihin
  • REBOA on väline, jota tulisi käyttää vain sellaisten valittujen potilaiden väliaikaiseen elvyttämiseen, joilla on suuri kuolleisuusriski, kun kyseessä on ei-tiivistyvä vartaloverenvuoto, osana laajempaa järjestelmää, joka käsittää myös vahingonhallintaelvytyksen, lopullinen verenvuodon hallinta ja leikkauksen jälkeinen hoito (REBOA ei ole lopullinen verenvuodon hallintaväline)
  • Päivitetyt suositukset eivät sisällä Yhdysvaltain armeijan REBOA:n käyttöä eivätkä käsittele REBOA:n mahdollisia käyttöaiheita traumaattista verenvuotoa sairastavien potilaiden ulkopuolella

REBOA:n käyttö:

  • Voidaan käyttää traumaattiseen henkeä uhkaavaan verenvuotoon pallean tason alapuolella niillä verenvuotosokkipotilailla, jotka ovat refraktaarisia elvytykselle
  • Ei anna pitkää-pitkäaikaista eloonjäämisetua, kun sitä käytetään traumaattisessa sydänpysähdyksessä verrattuna tavanomaiseen hoitoon
  • Vasta-aiheinen suurissa rintakehän verenvuodoissa ja sydänpussin tamponaatiossa
  • Puutteelliset tiedot REBOA:n käytöstä lapsi- ja vanhuspopulaatioissa

Komplikaatiot:

  • Pitkittynyt iskemia voi johtaa kuolemaan johtaviin komplikaatioihin tai selkäydinvammaan
  • Reperfuusiovaurio voi johtaa akuuttiin munuaisvaurioon ja monijärjestelmäiseen elimelliseen vajaatoimintaan
  • Mekaanisia komplikaatioita voi esiintyä reisivaltimoon pääsyn yhteydessä sekä myös aortan ja suoliliekkavaltimon vammoja (valtimoiden katkeaminen, dissekoituminen, pseudoaneurysmat, hematooma, tromboemboliset tapahtumat ja raajojen iskemia)
  • Pallon liiallinen puhallus voi johtaa pallon repeämiseen ja/tai iatrogeeniseen aortan vammaan
  • Pitkittyneet yritykset saada verisuonikytkentä, voivat viivästyttää lopullista verenvuodon hallintaa

Käyttö- ja soveltamisohjeet:

  • Tarvitaan moniammatillista tiimiä, joka huolehtii hoidon jatkuvuudesta päivystyksestä teho-osastolle asti. Kaikilta tiimin jäseniltä edellytetään hoitoympäristökohtaisia protokollia, ja kaikkien tiimin jäsenten on tunnettava REBOA koko hoitojatkumossa
  • ”REBOA:n saa asettaa vain kirurgi tai toimenpidekirurgi, joka vastaa lopullisesta verenvuodon hallinnasta, tai REBOA:han koulutettu ja pätevöitynyt lääkäri suorassa konsultaatiossa sen lääkärin kanssa, joka huolehtii lopullisesta verenvuodon hallinnasta”.”
  • Yleisin nopeutta rajoittava vaihe on turvallisesti ja tehokkaasti kanyloida yhteinen reisivaltimo (CFA) hypovolemiapotilailla. Tarvitaan ultraäänen käyttöä (suositeltavin menetelmä) tai kirurgista katkaisua
  • Läpimitaltaan pienempiin tupiin (<8 French) liittyy vähemmän raajakomplikaatioita

  • Vyöhykettä 1 (distaalinen rinta-aortta) käytetään vakavaan vatsansisäiseen tai retroperitoneaaliseen verenvuotoon. Ei saa käyttää, jos verenvuotoa ei voida hallita lopullisesti 15 minuutin kuluessa. Kokonaisaortan tukkeutumisaika >30 min liittyy lisääntyneisiin iskeemisiin komplikaatioihin ja kuolleisuusriskiin
  • Vyöhykettä 3 (distaalinen vatsa-aortta) käytetään eristettyyn lantion, risteyskohdan tai proksimaalisen alaraajan verenvuotoon, jota ei voida sitoa. Tavoitteena tulisi olla alle 30 minuutin mutta enintään 60 minuutin iskemia-aika

  • Ei ole riittävästi tietoa osittaisen okkluusion tai pallon ajoittaisen puhalluksen/purkautumisen käytön ohjaamiseksi.
  • Alaraajojen perfuusion tarkan arvioinnin on tapahduttava ennen aortan okkluusion ja tupen poiston aikana ja sen jälkeen vähintään 24 tunnin ajan tupen poiston jälkeen

Hoitojärjestelmät:

  • Jos lopullista verenvuodon hallintaa ei voida aloittaa edellä suositelluissa ajoissa, järjestelmien ei tulisi käyttää REBOA:ta
  • REBOA-potilaiden siirtoa laitoksen sisäiseen hoitoon ei suositella
  • Erittäin harvinaisissa tilanteissa, joissa REBOA-potilaat pääsevät välittömästi kuljetukseen ja joissa järjestelmä pystyy täyttämään edellä esitetyt aikatavoitteet, jotka koskevat aikaa, joka kuluu aortan tukkeutumiselta lopullisen verenvuodon hallinnan aloittamiseen asti (vyöhykkeellä 1: <15min; <30min vyöhykkeellä 3) voidaan harkita siirtoa sairaalan sisäiseen hoitoon (tähän tulisi sisältyä suora siirto leikkaussaliin tai sisätautien hoitoon, jolloin päivystys ohitetaan)
  • Ensisairaalassa tapahtuvaa REBOA:n käyttöä Yhdysvalloissa ei suositella (sairaalaa edeltävästä REBOA:sta on vain vähän tietoja, jotka koskevat järjestelmiä, joissa on käytössä lääkäreiden johtamia tiimejä, jotka eivät suoraan vastaa suurinta osaa nykyisistä yhdysvaltalaisista sairaankuljettajien ja sairaankuljettajien ensihoitopalvelun (EMS-) järjestelmistä)
      >

    • HÄVITTÄMÄMÄTTÖMÄN RARVINAISISISISSA tilanteissa, jos käytettävissä on REBOA:n laittoon perehtynyt lääkäri, on paikalla ja EMS-järjestelmä yhdessä trauma-järjestelmän kanssa pystyy noudattamaan suositeltuja aikaikkunoita aortan tukkeutumisesta verenvuodon lopullisen hallinnan aloittamiseen (<15min Zone 1; <30min vyöhyke 3) voidaan harkita sairaalaa edeltävää REBOA:ta

Eroja vuoden 2018 lausuntoon:

  • Enemmän panosta ensihoitolääkäreiltä (joilla on ja joilla ei ole tehohoitokoulutusta)
  • Lisäksi panosta sairaalaa edeltäviltä lääkäreiltä, tehohoitokuljetuksiin osallistuvilta lääkäreiltä ja sotilaslääkäreiltä
  • Kompetenssin selventäminen REBOA:n sijoittelun sijoittelun erikoisosaamisen sijasta
    • Vuoden 2018 konsensuslausumasta: REBOA:n saa suorittaa vain akuuttihoidon kirurgi, verisuonikirurgi tai REBOA:han koulutettu toimenpideradiologi. EM-lääkärit, joilla ei ole tehohoitokoulutusta, eivät saisi suorittaa REBOA:ta
    • Vuoden 2019 konsensuslausumasta: ”REBOA:n saa asettaa vain kirurgi tai toimenpidekirurgi, joka vastaa lopullisesta verenvuodon hallinnasta, tai REBOA:han koulutettu ja pätevöitynyt lääkäri, joka neuvottelee suoraan sen lääkärin kanssa, joka huolehtii lopullisesta verenvuodon hallinnasta.”
  • Koulutuskurssivaatimusten laajentaminen ja määrittely REBOA:n onnistunutta käyttöä varten (Hyvin rajattu ja vain BEST-kurssia korostava vuoden 2018 lausunto)

Loppusanat:

REBOA on hyödyllinen väline henkeä uhkaavan, ei-tiivistyvän traumaattisen vatsansisäisen sisäisen verenvuodon hoidossa tarkoin valituilla potilailla. Se on hyvin resurssi-intensiivinen ja on vain siltahoito, aivan kuten ECMO. REBOA vaatii koordinoitua tiimityötä, jotta potilas saadaan päivystysosastolta verenvuodon lopulliseen hallintaan ja leikkauksen jälkeiseen hoitoon. Tämä uusi lausunto avaa tämän toimenpiteen ensihoitolääkäreille, jotta he voivat saada koulutusta ja tulla osaksi näitä tiimejä, jotka auttavat pelastamaan potilaidemme henkeä.

EXPERT-kommentti:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
apulaisprofessori tai ensihoitolääketiede ja tehohoito
Hätätapausten lääketieteen osasto
Perelmanin lääketieteellinen tiedekunta Pennsylvanian yliopistossa
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: @ResusOne

Oli etuoikeus olla mukana tässä prosessissa ACEP:n edustajana. Alkuperäiseen lausuntoon, joka oli lähtenyt liikkeelle hyvällä aikomuksella, mutta monien mielestä aivan liian kapea-alaisena, oli kohdistunut paljon pettymystä ja turhautumista.

Toinen iteraatio oli tulosta huomattavasta työstä, joka oli tehty käytettävissä olevien rajallisten ja laadukkaiden tietojen tarkastelemiseksi ja jota seurasi pyöreän pöydän näyttöön perustuva keskustelu. REBOA on harvinainen mutta erittäin akuutti toimenpide, ja on ratkaisevan tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että sitä käytetään oikean potilaan kohdalla oikeassa järjestelmässä – se, että sitä VOI tehdä, ei tarkoita, että sitä pitäisi tehdä.

Tarkistetussa lausunnossa korostetaan eräitä keskeisiä käyttöalueita, ja siinä pyritään ensisijaisesti keskittymään osaamiseen sen sijaan, että pakotettaisiin noudattamaan siiloutunutta lähestymistapaa, kuten ensimmäisessä lausunnossa tehtiin. Korostaisin, että keskeistä tässä ei ole niinkään se, kuka sitä tekee, vaan mikä on se hoitojärjestelmä, jossa sitä tehdään. Viime kädessä potilas tarvitsee lopullista verenvuodon hallintaa lyhyen ajan kuluessa tukkeutumisesta – oletko miettinyt sen logistiikkaa? Tämän, kuten muidenkin samankaltaisten korkean akuutin ja matalan taajuuden toimenpiteiden toteuttaminen edellyttää monialaista lähestymistapaa sekä koulutukseen että täytäntöönpanoon. Toivon, että tämä on se, mitä uudessa lausunnossa korostetaan eniten.

Olemme edelleen oppimassa ja hiomassa lähestymistapaamme REBOA:han. Se, mitä pidimme oikeana 5 vuotta sitten, ei ehkä ole täysin sama nyt. On monia naysayers, ja joitakin yli-innokkaita omaksujia. Sopiiko se kaikille? Ei. Onko olemassa osa potilaista, jotka muuten kuolisivat ilman sitä? Kyllä. Haasteena on selvittää, onko järjestelmässäsi merkittävä määrä tällaisia potilaita, jotta sen kehittäminen ja käyttö olisi perusteltua. Tee tarvearviointi. Keskustele kollegojesi kanssa. Selvittäkää, sopiiko tämä teidän potilaillenne. Jos jatkatte, nämä ohjeet voivat auttaa teitä etenemään vastuullisesti. Omalta osaltamme jatkamme ohjeiden tarkistamista sitä mukaa, kun uudempaa näyttöä tulee esiin.

  1. Bulger EM ym. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA) in Civilian Trauma Systems in the U.S.A., 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (American College of Surgeonsin traumakomitean yhteinen lausunto), The American College of Emergency Physicians (Amerikan kollegion ensiapupoliklinikan lääkärit ja lääkäripalveluiden lääkäreiden ja lääkärit ja lääkärinhoitoalan ammattipäivätutkintoa suorittavan lääkärit ja lääkärit ja lääkärit ja lääkärinhoito ja lääkärinhoito. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite this article as: REBOA Time, REBEL EM -blogi, 30. tammikuuta 2020. Saatavilla osoitteessa: https://rebelem.com/reboa-time/.
Seuraavat kaksi välilehteä muuttavat sisältöä alla.

  • Historia
  • Uudemmat viestit

Minun Twitter-profiiliMinun Google+-profiiliMinun LinkedIn-profiili

Matt Astin

Kliininen apulaisprofessori päivystyslääketieteen/sisätautiopin lääketieteellisessä keskussairaala of Central Georgia

REBEL EM Associate Editor and Author

My Twitter profileMy Google+ profiiliMy LinkedIn profile

Latest posts by Matt Astin (see all)

  • The ARREST Trial: ECMO vai EC-No for Refractory Cardiac Arrest? – March 4, 2021
  • Are Peripheral Vasopressors Causing Too Many Complications? – 21. joulukuuta 2020
  • REBOA-aika – 30. tammikuuta 2020

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.