Kuinka tehokkaasti akupunktio vähentää plantaarifaskiitin aiheuttamaa kipua? | Rob Kettenburg

KESKUSTELU

Haetuissa neljässä tutkimuksessa oli erilaisia menetelmiä akupunktiohoidon soveltamiseksi. Kahdessa tutkimuksessa (Ebrahim ym. ja Kumnerddee ym.) oli käytetty sähköakupunktiota, jolla tarkoitetaan sähkövirran syöttämistä akupunktioneuloihin.(9,11) Kumnerddee ym. totesivat, että neulaa ei manipuloitu manuaalisesti(9), kun taas Ebrahim ym. eivät maininneet, oliko manuaalista manipulointia suoritettu(11).(11) Kahdessa muussa tutkimuksessa oli käytetty kuivaneulontaa (dry neulaus)(8,10), joka on tavanomaista steriileillä neuloilla tehtävää tavanomaisenlaista neulojen käytön yhteydessä tapahtuvaa akupunktiota, joka ei sisällä minkäänlaista sähkövirtaa. Molemmissa näissä tutkimuksissa neuloja manipuloitiin manuaalisesti ”Deqi”-tuntemuksen saamiseksi, jota luonnehditaan tylsäksi kivuksi, tunnottomuudeksi tai raskaudeksi.

Zhang et al. vertasivat akupunktiota todellisissa ja näennäiskohdissa.8 Molemmat kohdetyypit olivat distaalisia ja kontralateraalisia plantaarifaskiitin alueeseen nähden. Hoitoryhmään osallistujat saivat neuloja akupisteeseen Daling (PC7), joka sijaitsee kyynärvarren kämmenpuolella ranteen poimun keskikohdassa. Tämän akupisteen väitetään olevan spesifinen kantapään kipuun. Kantapääkivun lisäksi tätä akupistettä käytetään myös muihin kiputiloihin, kuten vatsakipuun, rinta- tai sydänkipuihin ja päänsärkyyn. Näennäisryhmän osallistujat saivat neuloja akupisteeseen Hegu (LI4), joka sijaitsee ensimmäisen ja toisen metakarpaaliluun välissä. LI4:llä väitetään olevan analgeettisia ominaisuuksia, ja sitä käytetään yleisesti hammaskipuun, päänsärkyyn ja yleiseen analgesiaan. LI4 valittiin kontrollipisteeksi, koska se on lähellä PC7:ää ja sillä on analgeettisia ominaisuuksia. Sekä PC7:ssä että LI4:ssä käytettiin samoja neulausmenetelmiä. Muissa kahdessa tutkimuksessa käytettiin akupunktiota kyseessä olevissa plantaarifaskian kohdissa ilman distaalisia akupisteitä;(9,11) Kumnerddee et al. käyttivät 2-6 neulaa, kun taas Ebrahim et al. eivät maininneet käytettyjen neulojen lukumäärää. Karagounis et al. käyttivät hoitohaarassaan sekä plantaarifaskia- että distaalisia akupisteitä (enintään 12 akupistettä 20 akupisteen luettelosta)(10) Tätä ensimmäistä akupisteiden yhdistelmää käytettiin kuuden peräkkäisen istunnon ajan. Jos parannusta ei havaittu, suoritettiin toinen kliininen tutkimus vaihtoehtoisten pisteiden valitsemiseksi seuraavaa kymmentä istuntoa varten.

Zhang et al. vertasivat akupistettä, jonka tiedettiin olevan spesifinen kantapääkivulle, verrattuna näennäiseen akupisteeseen, jolla oli yleisiä kipua lievittäviä ominaisuuksia.8 Muissa kolmessa tutkimuksessa puolestaan verrattiin paikallista akupistettä tavanomaiseen konservatiiviseen terapiaan.9-11 Tavanomaiseen terapiaan kuului jäätä, venyttelyä, vahvennusharjoituksia ja esivalmistettuja pohjallisia. Näistä kolmesta tutkimuksesta yhdessä oli kolmas hoitohaarukka, johon kuului potilaita, joille käytettiin vain tehdasvalmisteisia pohjallisia.(11) Kumnerddee et al. antoivat osallistujien käyttää suun kautta otettavia pelastusanalgeetteja,(9) kun taas Karagounis et al. havaittiin sisällyttäneen ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen diklofenaakin (75 mg kahdesti vuorokaudessa 15 vuorokauden ajan) osaksi standardihoitoa.(10) Samaan aikaan Ebrahim et al. kehottivat nimenomaan osallistujiaan aloittamasta uusia hoitoja tutkimuksen aikana, kuten tulehduskipulääkkeitä,(11) ja Zhang et al. kehottivat osallistujia pidättäytymään muista hoitomuodoista, mutta pyysivät ilmoittamaan osallistujille mahdollisesta tarpeellisesta kivunlievityslääkkeiden käytöstä.(8)

Karagouniksen et al. tutkimuksessa kaikki 38 osallistujaa olivat aktiivisia, amatöörimäisiä 32-41-vuotiaita miespuolisia vapaa-ajanurheilijoita, jotka harjoittelivat mieluisinta urheilulajiaan 2 – 3 kertaa viikossa.(10) Kaksi tutkimusta rekrytoi osallistujat, jotka olivat pääasiassa naisia ja 31-62-vuotiaita, kuntoutuspoliklinikoilta ja ortopedisiltä osastoilta.(9,11) Zhang et al:n todettiin tehneen ilmoituksia tutkimuksestaan paikallisissa sanomalehdissä ja eri sosiaalikeskuksissa osallistujien rekrytointia varten.(8) Heidän tutkimuskohorttinsa oli pääasiassa 44-52-vuotiaita naisia.

Kumnerddeen ym. tutkimuksessa sisäänottokriteereihin kuului vähintään kuuden viikon konservatiivisen hoidon (kuten lääkityksen, kantapäätyynyn ja venyttelyharjoitusten) epäonnistuminen.(9) Ebrahim et al. eivät maininneet, olivatko osallistujat osallistuneet mihinkään tavanomaiseen hoitoon ennen akupunktiota, mutta he sulkivat pois osallistujat, jos he olivat saaneet kortikosteroidi-injektion viimeisten kolmen kuukauden aikana.(11) Potilaita kehotettiin samanaikaisesti olemaan aloittamatta mitään uutta hoitoa tutkimuksen aikana, kuten tulehduskipulääkitystä, mutta tutkimuksessa ei mainita, oliko kukaan lopulta tehnyt niin. Zhang ja muut raportoivat, että useimmat osallistujat olivat saaneet jonkinlaista hoitoa ennen tutkimukseen osallistumista, mutta eivät eritelleet hoidon luonnetta.(8) Karagounis ja muut totesivat, että kukaan heidän osallistujistaan ei ollut saanut aiempaa hoitoa.(10)

Tulosten mittaamiseen käytettiin kolmessa tutkimuksessa visuaalista analogia-asteikkoa (VAS).(8,9,11) Karagounis et al. käyttivät Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS) -asteikkoa,(10) koska sitä voitiin käyttää missä tahansa ympäristössä, ja sillä voitiin erottaa toisistaan plantaarifaskiakipu ja muut kantapääkipua aiheuttavat patologiat. Sen avulla lääkärit pystyivät myös analysoimaan plantaarifaskian kipua terapeuttisen hoidon arviointia varten kuvailevammin ja eksklusiivisemmin kuin 100 pisteen VAS-asteikolla. Mielenkiintoista on, että jälkimmäisessä tutkimuksessa VAS oli edelleen osa arviointia.

Karagounis et al. raportoivat, että kolmella potilaalla hoitoryhmässä oli päänsärkyä ja huimausta, kun taas yhdellä oli voiman menetys jaloissa ja lievää paikallista turvotusta neulausalueen ympärillä.(10) Kumnerddee et al. totesivat, että kolmella potilaalla oli hoidon jälkeistä arkuutta. 9) Zhang et al. raportoivat useista muista haittavaikutuksista kuin kivusta, kuten lievästä ödeemasta neulausalueen ympärillä (PC7: 2, LI4: 5), mustelmista (PC7: 4, LI4: 5) ja yhdestä potilaasta, jolla oli ”ahdistunut tunne” rinnassa.(8)

Tarkistetuissa tutkimuksissa mainittiin lyhyesti, että heidän akupunktioterapeuttinsa oli hyvin koulutettu ja kokenut ammattilainen,(10) rekisteröity kiinalaisen lääketieteen harjoittaja, jolla oli kahden vuoden kliininen kokemus,(8) ja fysiatri, joka oli suorittanut kaksivuotisen koulutuskurssin Kiinasta ja jolla oli lisäksi kuuden vuoden kokemus akupunktiosta.(9) Ainoastaan Ebrahim et al. eivät maininneet akupunktioterapeutin pätevyyttä.(11)

Kliinisten tutkimusten suunnitteluun akupisteiden spesifisyyden osoittamiseksi liittyi useita haasteita, koska akupunktioon liittyy usein useita akupisteitä. Vaikka akupisteiden ryhmällä voi olla spesifinen vaikutus, terapeuttista vaikutusta ei ole mahdollista eristää vain yhteen akupisteeseen.(8) Lisäksi, koska akupunktiomekanismi ei ole selvä, mielivaltaisesti valittu kontrolliakupiste tai ei-akupiste voi itse asiassa aiheuttaa samoja fysiologisia reaktioita ja olla yhtä tehokas kuin testiakupiste. Siksi akupisteiden spesifisyyden tutkimiseksi olisi suotavaa verrata tutkimuksia, joissa hoito suoritettiin käyttämällä yhtä ainoaa akupistettä, jolla on selkeä vaikutusmekanismi.

Osallistujien määrä (vaihteluväli 23-53) oli pieni kaikissa tutkimuksissa, ja käytetyt kontrollityypit vaihtelivat. Vain yhdessä tutkimuksessa (Zhang ym.) tutkittiin todellista akupunktiota verrattuna näennäisakupunktioon plantaarifaskian distaalisissa kohdissa. 8) Kolmessa muussa tutkimuksessa ei käytetty näennäisakupunktiota, vaan akupunktiota verrattiin tavanomaisiin hoitomuotoihin, joten osallistujia ei voitu sokkouttaa; tämä on saattanut aiheuttaa odotus- ja arviointiharhaa. Karagounis et al. käyttivät sekä plantaarifaskia- että distaalisia akupisteitä ja sallivat akupisteiden määrän muuttamisen kuuden hoitokerran jälkeen, jos parannusta ei tapahtunut.(10)

Vain kahdessa tutkimuksessa ilmoitettiin kriteerit riittävän akupunktiohoidon saavuttamiselle.(8,10) Näissä tutkimuksissa osallistujat tunsivat Deqi-tuntemuksen, ja se hyväksyttiin osoitukseksi onnistuneesta neulan pistosyvyydestä. Eräässä tutkimuksessa katsottiin, että harvat tilastolliset erot kahden ryhmän välillä kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä saattoivat johtua taudin itsestään rajoittuvasta luonteesta tai siitä, että osallistujat olivat saaneet muita hoitomuotoja seuranta-aikana.(8) Tutkimuksessa ei myöskään dokumentoitu, että kipulääkkeet oli huuhdeltu pois ennen tutkimukseen osallistumista. Helpotus saattoi johtua myös psykologisista ja epäspesifisistä fysiologisista reaktioista, kuten tahattomasta yleisestä analgeettisesta vaikutuksesta näennäisakupisteessä, joka oli lähes yhtä tehokas kuin hoito oikeassa akupisteessä. Lisäksi Delphi-luettelossa käytetyssä pisteytysjärjestelmässä oletetaan, että jokaisella kriteerillä on yhtä suuri painoarvo, mutta tämä ei välttämättä pidä paikkaansa.

Akupunktion kipua lievittäviä vaikutuksia on ehdotettu selitettäväksi useilla mekanismeilla, mukaan lukien keskushermostoon kohdistuva opioidikivun esto(12) , diffuusi noxious inhibitory control (DNIC) -järjestelmä(13) ja anti-inflammatorinen vaikutus.(14,15) Neulan pistäminen mihin tahansa kehon osaan voi lievittää kipua opioidien tai DNIC:n mekanismien kautta(12,16) , ja akupunktion anti-inflammatorinen vaikutus voi yleistyä koko kehoon. Usein kysytäänkin, onko neuloja työnnettävä tiettyihin kohtiin parhaan vaikutuksen aikaansaamiseksi. Lisäksi vain muutamissa tutkimuksissa on osoitettu akupisteen spesifisyys kiputiloissa(17,18) ; suurin osa tutkimuksista on osoittanut akupisteen spesifisyyden muissa kuin kiputiloissa.(19-23)

Pitkäkestoinen tai toistuva stimulaatio totuttaa talamuksen neuronit yliherkistyvyystilaan, mikä johtaa krooniseen kiputilaan.(24) Näissä olosuhteissa tiettyjen akupisteiden stimulaatio voi muuttaa talamuksen fokuksen yliherkistyvien neuronien herätettävyyttä. Mielenkiintoista on, että ranteen poimun keskikohta kämmenpuolella, jossa PC7 sijaitsee, on kantapään anatominen peilikohta.

Tutkimuksissa on esitetty, että koska endogeeninen opioidijärjestelmä ja DNIC-mekanismit ovat sekä nopeita että lyhytvaikutteisia, nämä mekanismit eivät ehkä anna merkittävää osuutta akupunktion kipua lievittävien vaikutusten hitaaseen alkamiseen ja asteittaiseen ajalliseen kulkuun. 12,25 On todennäköistä, että eri mekanismit osallistuvat eri kiputilojen akupunktiohoitoon. Esimerkiksi kantapääkivun hoidossa PC7:llä havaittu vaikutus voisi olla tulehdusta ehkäisevä vaikutus sen sijaan, että sillä olisi analgeettinen vaikutus, joka aiemmin havaittiin LI4:n kohdalla.(26,27)

Sähköakupunktion vaikutusten selittämiseksi on esitetty useita teorioita. Plantaarifaskiitin aiheuttaman tulehduksen lisäksi tila aiheuttaa myofaskiaalista kipua, joka johtuu jalkaterän lihasten triggerpisteiden kehittymisestä. Tutkijat ovat esittäneet, että näitä pisteitä voidaan deaktivoida akupunktiolla, jolloin sähköstimulaatiolla on ”additiivinen” vaikutus(28,29).(28,29) Triggerpisteiden deaktivointi voisi myös lievittää haitallista stimulaatiota, mikä johtaisi selkäytimen ja keskushermoston keskushermostoon. Koska on olemassa tieteellistä näyttöä, joka tukee yhteyttä akupunktiopisteiden sähköisen stimulaation ja endorfiinien vapautumisen välillä, nämä tutkijat teoretisoivat myös, että sähköakupunktio voisi aktivoida elimistön kivunlievitysjärjestelmän, mikä lisäisi endorfiinien pitoisuutta keskushermostossa ja vähentäisi selkäytimen tasolle saapuvien kipusignaalien määrää.(30,31)

Tässä tutkimuksessa ei ollut rajoituksia. Koska tämän katsauksen suoritti yksi kirjoittaja, ei voida jättää huomiotta mahdollisuutta, että tutkimusten valinnassa ja arvioinnissa esiintyi harhaa, joka olisi voinut vaikuttaa sen tuloksiin. Kirjallisuushauissa käytettiin myös vain kahta tietokantaa ja tutkittiin vain englanninkielellä julkaistuja tutkimuksia.

Rajoituksistaan huolimatta tämän tutkimuksen keskeisimmät viestit ovat:

  • Suositellaan jatkotutkimuksia, joissa on suuremmat otoskoot ja joissa verrataan rinnakkaisiksi haaroiksi inerttejä lumelääkkeitä, kuten näennäisakupunktiohoitoa, tavanomaista hoitoa ja pelkkää kontrolliryhmää, jossa ei ole hoitoa.

  • Näissä tutkimuksissa olisi sovellettava yhtenäisiä ja johdonmukaisia akupunktiomenetelmiä koko tutkimuksen ajan.

  • Osallistuvien akupunktiohoitajien pätevyydestä ja kokemuksesta olisi annettava yksityiskohtaiset tiedot.

  • Tutkimuksen kestoa olisi pidennettävä vähintään kuuteen kuukauteen, jotta akupunktion pidempiaikaisia vaikutuksia voitaisiin tutkia.

  • Olisikin harkittava parempaa luokitusjärjestelmää sellaisten tutkimusten laadun mittaamiseksi, joissa ei voida mitenkään varmistaa arvioijan ja osallistujien sokeuttamista, kuten akupunktiossa, sen sijaan, että tällaiset tutkimukset yritetään sovittaa nykyisiin luokitusjärjestelmiin. Voitaisiin suunnitella modulaarinen luokitusjärjestelmä, jota voitaisiin konfiguroida sen mukaan, minkä tyyppistä tutkimusta yritetään tehdä.

  • Tulevissa tutkimuksissa voitaisiin käyttää VAS-pisteiden lisäksi objektiivisia mittareita plantaarifaskiitin paranemisesta ja hoidon tehokkuudesta, kuten plantaarifaskian paksuuden mittaamista ultraäänitutkimuksella.

  • Tulevissa akupunktioon liittyvissä tutkimuksissa tulisi harkita STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 -raportointiohjeiden käyttämistä.32 Nämä tarjoavat yksityiskohtaisen tarkistuslistan täydellisyyden, läpinäkyvyyden, tulkintatarkkuuden ja toistettavuuden varmistamiseksi.

  • Tulevaisuuden katsauksia tehtäessä kiinalaisia tutkimustietokantoja, kuten kiinalaisen akateemisen kirjallisuuden tietokantaa (Chinese Academic Literature database) ja wanfang-dataa (Wanfang Data), voisi ottaa mukaan aiheeseen liittyvien artikkeleiden etsintään. Nämä ei-englanninkieliset tietokannat jätettiin pois tässä katsauksessa, koska kirjoittaja ei hallitse kiinan kieltä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että akupunktio voi olla turvallinen ja tehokas hoitomuoto plantaarifaskiitin lyhytaikaisessa hoidossa. Neljä tutkimusta on osoittanut kivun vähenevän merkittävästi 4-8 viikon hoidon aikana verrattuna standardihoitoon tai näennäisakupunktioon. Näiden tutkimusten heterogeenisuus rajoittaa kuitenkin lopullisen johtopäätöksen tekemistä akupunktion tehokkuudesta plantaarifaskiittipotilaiden kivun vähentämisessä pidemmällä aikavälillä, ja lisätutkimuksia tarvitaan.

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.