Oral Tissue Biopsy

Approach Considerations

Vaihtelevat kirjoittajat ovat ehdottaneet kokorajoja excisional biopsy. Yleishammaslääkäreillä, ihotautilääkäreillä, suu- ja leukakirurgeilla, korva- ja nielutautilääkäreillä ja muilla on epäilemättä erilainen mukavuus- ja taitotaso, minkä vuoksi erityiset koko-ohjeet viiltävän biopsian ja leikkausbiopsian välillä eivät ole kovin hyödyllisiä. Samoin lääkäreiden, jotka eivät tunne alueellista anatomiaa hyvin, ei pitäisi tehdä leikkausbiopsioita leesioista, jotka ovat lähellä merkittäviä anatomisia rakenteita. Kun leikkausbiopsiaa harkitaan, lääkärin on myös oltava tietoinen siitä, että se voi aiheuttaa esteettistä haittaa arpeutumisen tai jäännösmuodonmuutoksen seurauksena. Esteettinen lopputulos on erityisen huolestuttava silloin, kun huulessa oleva leesio on lähellä vermilionin rajaa.

Lukuisia menetelmiä voidaan käyttää kudosnäytteiden ottamiseen suun limakalvolta histopatologista tutkimusta varten. Biopsian ottaminen skalpellilla on standardi ja tuottaa yleensä tyydyttävimmän näytteen. Muita tekniikoita ovat neulan, biopsiapistoolin, biopsiapihtien, laserin tai sähkökauterilaitteen käyttö. Neulat voivat olla tarkoituksenmukaisia otettaessa soluja massavaurioista, mutta niistä ei ole hyötyä pintavaurioiden arvioinnissa. Sähkökauterointi aiheuttaa lämpövaurioita ja artefakteja, jotka vaikeuttavat näytteen arviointia; siksi sähkökirurgiaa olisi vältettävä suun limakalvobiopsiassa. Sähkökirurgiasta voi olla hyötyä tunnettujen intraoraalisten pahanlaatuisten kasvainten laajoissa paikallisissa poistoissa sen jälkeen, kun skalpelliä on käytetty atraumaattisesti marginaalisten näytteiden saamiseksi jäädytettyjä leikkeitä varten.

Hiilidioksidi- tai Nd:YAG-laser tuottaa pienemmän lämpökoagulaatiovyöhykkeen (n. 500 µm) kuin sähkökaiverrus (ks. alla oleva kuva).

Kuvio havainnollistaa Kaavio havainnollistaa Hiilidioksidilaserin aikaansaamia lämpövaurioalueita.

Jos laseria käytetään viilto- tai poistobiopsiaan, leikkaushaavan ja edustavan näytteenottoalueen väliin on jätettävä 0,5 mm:n marginaali. Vaikka tämä tekniikka voi johtaa hyvään paikalliseen hemostaasiin ja minimaaliseen postoperatiiviseen epämukavuuteen, siihen liittyy mahdollisia puutteita, kuten lämpöartefakti, joka voi vaikuttaa haitallisesti näytteen histologiseen tulkintaan. Laserilla voi olla suurta arvoa skalpellibiopsian jättämän haavan hoidossa sellaisilla suun alueilla, joiden sulkeminen on vaikeaa tai sopimatonta.

Inkisiivinen biopsia

Kun harkitaan inkisiivistä biopsiaa, biopsiakohtaa on harkittava huolellisesti. Ensisijainen periaate, joka ohjaa paikan valintaa, on mahdollisimman edustavan näytteen saaminen leesiosta. Monissa teksteissä neuvotaan lääkäreitä tutkimaan vaurion periferiaa, jotta ympäröivä kudos saadaan mukaan. Tämä on varmasti asianmukainen lähestymistapa haavauman aiheuttaman suun leesion viiltobiopsiassa, koska haavaumalla itsellään ei ole limakalvopeitettä. Kun tällaisista vaurioista otetaan näyte, viiltävän biopsian on ulotuttava ympäröivään kudokseen sen varmistamiseksi, että näyte sisältää ehjän limakalvon aktiiviselta alueelta periferiasta. Kun kyseessä on ehjän limakalvon peittämä vaurio, leikkausbiopsiakohdaksi valitaan se, jonka katsotaan edustavan parhaiten poikkeavuutta. Tällaisissa tapauksissa perifeerinen näytteenotto, johon sisältyy tervettä kudosta, ei ole tarkoituksenmukaista, siitä ei ole hyötyä patologille ja se voi johtaa diagnoosin tekemättä jäämiseen tai vaurion alidiagnosointiin. Jos kyseessä ovat laajemmat vauriot ja/tai vauriot, joiden ulkonäkö on vaihteleva, voidaan harkita useiden koepalojen ottamista.

Pysyvät diffuusit väri- ja tekstuurimuutokset suun limakalvopinnoilla voivat olla suun epiteelin dysplasian kliininen ilmaus. Samankaltaisesti vaurioituneen limakalvon näytteistä voi löytyä vierekkäisiä vyöhykkeitä, joissa on lievää tai vaikeaa dysplasiaa, carcinoma in situ ja mikroinvasiivista levyepiteelikarsinoomaa. Tämä tulos herättää kysymyksen siitä, miten kliinikko tietää, riittävätkö viiltobiopsianäytteet tärkeimmän histologisen diagnoosin tekemiseen diffuusista limakalvomuutosalueesta. Viiltobiopsia voi johtaa lievän tai keskivaikean dysplasian diagnoosiin siitä huolimatta, että invasiivista syöpää esiintyy millimetrien päässä biopsiakohdasta. Siksi voidaan käyttää diagnostista apuvälinettä, joka ohjaa lääkäriä biopsiakohtaan, johon todennäköisimmin liittyy karsinooma in situ tai invasiivinen syöpä.

Yksi tällaiseksi apuvälineeksi on valittu värjäys toluidiinisinisellä (toloniumkloridilla), väriaineella, joka värjää ennustettavasti vaurioitunutta limakalvoa eikä vaurioitumattomia alueita. Merkittävä määrä näyttöä tukee tämän elintärkeän värjäystekniikan tehokkuutta jopa kokeneidenkin lääkäreiden diagnostisia kykyjä parantavana välineenä. Suositeltu protokolla alkaa kyseisen vaurion huolellisella arvioinnilla ensimmäisenä päivänä. Mahdolliset ärsyttävät aineet, jotka voivat aiheuttaa tulehdusreaktion, poistetaan 2 viikon ajaksi. Löysät hammasproteesit, terävät kohdat hammasväleissä tai hammasproteeseissa ja parafunktionaaliset tavat voivat kaikki aiheuttaa limakalvotulehduksen, joka voi olla kliinisesti erottamaton varhaisesta suusyövästä.

14 päivän kuluttua tapahtuvalla uusintakäynnillä alue arvioidaan uudelleen. Pysyvät limakalvon poikkeavuudet, erityisesti ne, joissa on punaisia komponentteja, värjätään levitystekniikalla. Muutama tippa toluidiinisinistä levitetään vaurioon ja ympäröivälle limakalvolle. Tämän jälkeen potilaat huuhtelevat suunsa useita kertoja vedellä tai miedolla etikkahappoliuoksella. Kielen selkäpuoli säilyttää jonkin verran värjäytymistä karhean papillaarisen ääriviivansa vuoksi.

Suun limakalvon muilla pinnoilla kaikki tummat värjäytymät, jotka pysyvät ja joita ei voida pyyhkiä pois, viittaavat viiltävän biopsian tarpeeseen. Biopsia on keskitettävä alueelle, jossa värjäytyminen on suurinta. Toluidiinisininen ei häiritse rutiininomaista histopatologista tutkimusta eikä haittaa harjanäytteiden tietokoneavusteista sytologista seulontaa. Tätä protokollaa noudattaen toluidiinisinivärjäyksen herkkyys ja spesifisyys ovat yli 90 prosenttia. Oikein käytettynä toluidiinisinivärjäys on erittäin herkkä ja spesifinen testi in situ -karsinooman ja invasiivisen suusyövän toteamiseksi.

Viime vuosikymmenen aikana on kehitetty muita liitännäistekniikoita, jotka voivat helpottaa mahdollisesti pahanlaatuisten leesioiden varhaista toteamista. Näissä uusissa havaitsemismenetelmissä käytetään kemiluminesenssia tai kudoksen autofluoresenssia lisäämään kliinikon kykyä visualisoida epäilyttävien limakalvomuutosten alueet. Nämä menetelmät on tarkoitettu diagnostisiksi apuvälineiksi, ja ne täydentävät tavanomaista visuaalista ja tunnustelevaa suun tutkimusta. Ne perustuvat käsitykseen, jonka mukaan dysplastisia muutoksia sisältävillä limakalvokudoksilla on erilaiset absorptio- ja heijastusprofiilit, kun ne altistetaan erilaisille valoenergian muodoille.

Kemiluminesenssivaloon perustuvissa järjestelmissä (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) käytetään diffuusia kemiluminesenssivalon lähdettä sellaisten epänormaalien suun limakalvojen visualisoimiseksi, jotka eivät näy tavallisessa hehkuvalossa. Kun suun limakalvo on huuhdeltu 1-prosenttisella etikkahapolla pintajätteiden poistamiseksi ja lieväksi kuivattamiseksi, solujen, joilla on epänormaali ydinrakenne, väitetään heijastavan ensisijaisesti matalaenergistä sinivalkoista valoa. Valaistuna normaali epiteeli absorboi valoa ja näyttää vaaleansiniseltä, kun taas epänormaali kudos heijastaa valoa ja näyttää valkoiselta, ja sen reunat ovat terävämmät ja selkeämmät. Toluidiinisinistä, josta on puhuttu edellä, käytetään värjäyksenä, joka auttaa vaurion tarkemmassa arvioinnissa (ks. kuva alla).

ViziLite-pakkaus. ViziLite kit.

Kudoksen autofluoresenssiin perustuvat järjestelmät (VELscope) perustuvat siihen, että suun epiteeli altistetaan tietyille valon aallonpituuksille, jotta saadaan aikaan energiaemissio fluoresenssin muodossa. Tämän fluoresenssin ehdotettu mekanismi liittyy suun limakalvokudoksessa luonnostaan esiintyvien fluorofoorien aiheuttamiin heijastus- ja absorptiokuvioihin. Fluoresenssi on vaihtelevaa, ja siihen vaikuttavat kudoksen aineenvaihdunnan ja rakenteen muutokset. Lisäksi hemoglobiinin esiintyminen, verisuonten laajeneminen ja tulehdus tutkitussa kudoksessa voivat vaikuttaa sen ulkonäköön. Suun kudosten valaiseminen VELscope-laitteella (ks. jäljempänä) saa aikaan sen, että normaali limakalvo säteilee vaaleanvihreää valoa, kun taas epänormaali limakalvo näyttäytyy esityksessä tummana.

VELscope-laite. VELscope-laite.

Vaikka nämä menetelmät voivat olla hyödyllisiä apuvälineitä suun leesioiden havaitsemisessa, lopullisin arviointimenetelmä mahdollisesti pahanlaatuisen kudoksen varalta on edelleen biopsia, joka tarjoaa patologille riittävän kudosnäytteen, jonka arkkitehtuuri on säilynyt.

Pysyvien limakalvomuutosten suuret diffuusit vyöhykkeet edellyttävät useita viiltobiopsioita. Läheinen tarkkailu ja/tai uusintabiopsia on indikoitu alueille, joilla on diagnosoitu lievä tai kohtalainen dysplasia. Vaikea dysplasia, carcinoma in situ ja invasiiviset syövät on hoidettava onkologisen kirurgian periaatteiden mukaisesti.

Paikallispuudutteen antaminen viiltobiopsiaa varten on yleensä yksinkertaista ja suoraviivaista. Pieni määrä paikallispuudutetta, joka infiltroidaan vaurion perifeeriselle alueelle, antaa riittävän puudutuksen lähes kaikissa tilanteissa. Vaurion vääristymisen välttämiseksi puudutusainetta ei saa ruiskuttaa suoraan vaurioon. Teoriassa suora injektio voi myös johtaa solujen tahattomaan leviämiseen syvemmälle kudoksiin. Verisuonia supistavan aineen harkittu käyttö anestesialiuoksessa parantaa paikallista hemostaasia, ja siitä voi olla apua silloin, kun se on aiheellista.

Riittävän näytteen vähimmäisvaatimukset vaihtelevat jonkin verran patologisen kokonaisuuden luonteen mukaan. Yleisenä periaatteena on toivottavaa, että epiteelin alapuolella oleva kudos sisällytetään näytteeseen ja että siitä poistetaan hallittavissa olevan kokoinen kiila. Sen vuoksi suositellaan 3 mm:n vähimmäissyvyyttä, 3-6 mm:n vähimmäispituutta ja 1-2 mm:n vähimmäisleveyttä, kuten alla on esitetty.

Näytteen ottaminen viiltobiopsiassa. Näytteen otto viiltävän biopsian yhteydessä.

Aivan kuten eksisiivisessä biopsiassa, imulaitteita on käytettävä varoen tai niitä on vältettävä kokonaan näytteen tahattoman menettämisen estämiseksi. Tarvittaessa sideharsolla peitetty imukärki pitää kentän turvallisesti vapaana.

Logistinen ongelma voi syntyä, kun viiltobiopsia on tarpeen erityisen pienen limakalvopoikkeavuusalueen vuoksi. Näin voi käydä, kun erotusdiagnoosiin sisältyy yksi tai useampi diagnoosi, jotka edellyttävät aggressiivisempaa hoitoa, mukaan lukien laajempi poisto. Tällaisessa tapauksessa riittävän näytteen ottaminen voi olla mahdotonta ilman, että alkuperäisestä leesiosta poistetaan kaikki näkyvät merkit. Kun otetaan huomioon mahdollinen lisähoidon tarve, suositellaan biopsiakohtaan kiinnitettävää ei-resorboituvaa ompeletta leesion sijainnin merkitsemiseksi.

Excisional Biopsy

Jos erotusdiagnoosi sisältää vain hyvänlaatuisia entiteettejä, lääkäri voi päättää poistaa leesion kokonaisuudessaan. Kuten aiemmin todettiin, leesion koko on vain yksi monista tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa päätökseen tehdä karsiva biopsia. Vaurion sijainti, sen kiinnittyminen alla olevaan kudokseen, vaurion saavutettavuus ja alueellinen anatomia vaikuttavat kaikki päätökseen. Pienet, jalkautuneet, eksofyyttiset massat, jotka sijaitsevat helposti saavutettavissa olevilla alueilla, ovat erinomaisia ehdokkaita poistobiopsiaan.

Paikallispuudutteen annostelumenetelmiksi suositellaan alueellisia blokkeja tai kenttäblokkeja, jotka toteutetaan infiltroimalla infiltraationa leesiota perifeerisesti ympäröivälle alueelle. Suuri osa suun limakalvosta on helposti liikuteltavissa, ja avustajan voi olla tarpeen vakauttaa alue instrumentilla tai sormillaan. Suuontelon eri anatomisille alueille ominaisia stabilointi- ja vetotekniikoita käsitellään kohdassa Teknisiä näkökohtia.

Kuten viiltobiopsiassa, imulaitteita on käytettävä varoen tai niitä on vältettävä kokonaan poimintabiopsian aikana, jotta näytettä ei menetettäisi tahattomasti. Tarvittaessa sideharsolla peitetty imukärki pitää kentän turvallisesti vapaana.

Kun suunnitellaan excisiobiopsiaa, excisiolinjojen on varmistettava, että koko leesio poistetaan. Kaksi ellipsinmuotoista viiltoa tehdään leesion ympärille terän ollessa kallistettuna kohti leesiota. Nämä viillot tuottavat kiilamaisen näytteen, joka on syvimmillään leesion keskikohdan alla ja jättää haavan, joka on helppo sulkea. Katso alla olevaa kuvaa.

Sulkemista helpotetaan kehittämällä ellipsi, joka on kolme kertaa pidempi kuin leveä, kuten alla näkyy.

Näkymä ylhäältä (ylhäältä) ja poikkileikkaus (alhaalta Näkymässä ylhäältä (ylhäältä) ja poikkileikkaus (alhaalta) näkyy kiilanmuotoinen näyte, jonka pituuden ja leveyden suhde on 3:1.

Huulessa olevien kohtisuorien ja yhdensuuntaisten kaiverrusten suhteellisia etuja olisi harkittava ennen terän ottamista käyttöön. Tähän valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa leesion koko ja sijainti suhteessa vermilionin rajaan sekä tarve luoda kiila, joka on kolme kertaa pidempi kuin sen leveys.

Kuvassa on esitetty ellipsinmuotoiset excisiot yhdensuuntaisesti anKuvassa on esitetty ellipsinmuotoiset excisiot yhdensuuntaisesti ja kohtisuoraan huulen pitkää akselia vastaan.

Yleisesti oikein muotoillut elliptiset haavat voidaan sulkea helposti; biopsiakohdan sijainnista ja haavan koosta riippuen limakalvon alleviivauksesta voi kuitenkin olla apua jännitteettömän sulkemisen aikaansaamiseksi.

Hienoneulabiopsia

Potilaat, joilla on syvempiä pehmytkudoskasvustoja, saattaisivat hyötyä hienoneulabiopsiasta (FNAB, fine-needle aspiration biopsy)

Hienoneulabiopsiasta (FNAB, fine needle aspiration biopsy)

potilailla, joilla on syvempiä pehmytkudoskasvustoja, saattaisi olla etua, kun halutaan tarkastaa, ettei niillä ole soluja, joiden olemassa olo viittaa pahanlaatuisuuden merkkipiiriin. FNAB:ia käytetään harvoin suuontelossa; jotkut kirjoittajat kuvaavat kuitenkin FNAB:n käyttöä suuontelon ja nielun ja suun alueen vaurioiden diagnostiikassa.

Tässä tekniikassa ohut, ontto neula työnnetään massan sisään solujen irrottamiseksi, jotka värjäyksen jälkeen tutkitaan mikroskoopilla. Hienoneulainen aspiraatio tehdään huuhtelemalla ensin suuonteloa joko laimealla vetyperoksidilla tai klooriheksidiinillä noin 60 sekunnin ajan. Tämän jälkeen näytteenotettava kudos tai ontelo valmistellaan paikallispuudutteella. Paikallispuudute, jossa on verisuonia supistava aine, ruiskutetaan sitten vaurion ympärille sen periferiaan. Tämän jälkeen 22-ulotteisella 1,5 tuuman neulalla tehdään useita läpivientikierroksia vaurioon, mutta ei sen ulkopuolelle, ja näyte otetaan alipaineella. Ruiskussa oleva materiaali levitetään objektilasille ja kiinnitetään.

FNAB:n etuja avoimeen biopsiaan verrattuna voivat olla elintärkeiden rakenteiden tarpeettoman vaurioitumisen välttäminen, pieni infektioriski ja potilaan mukavuus. FNAB:n haittoja voivat olla korkea väärien negatiivisten tulosten määrä, suuontelossa ei ole riittävästi tilaa, jotta materiaalin imemiseen tarvittavat liikkeet voitaisiin suorittaa kunnolla, ja vaurion kiinnittäminen on vaikeaa. Kirjallisuuskatsaus paljastaa, että FNAB:n väärien negatiivisten tulosten määrä vaihtelee suuresti.

FNAB:ia on käytetty sekä suuontelon pehmyt- että kovakudosvaurioissa. Sillä voi olla merkitystä sellaisten syvempien leesioiden arvioinnissa, joilla on korkea epäilyindeksi pahanlaatuisuudesta. Tällaisissa tilanteissa positiivinen FNAB-tulos vahvistaa pahanlaatuisten solujen esiintymisen ja voi estää invasiivisemman kudosnäytteenoton tarpeen. On selvää, että negatiivinen FNAB-tulos edellyttäisi tässä yhteydessä diagnostisia lisätoimenpiteitä.

Näytteiden käsittely

Kirurgiset näytteet, jotka on saatu millä tahansa edellä käsitellyllä biopsiatekniikalla, on käsiteltävä asianmukaisesti. Biopsiatoimenpiteen aikana leesiosta tartutaan kiinni Allis-pihdeillä tai se kiinnitetään veto-ompeleella (ks. kuva alla).

Veto-ompeleella. Veto-ompele.

Minkä tahansa näytettä murskaavan välineen käyttö vaikeuttaa patologin työtä, ellei se ole jopa mahdotonta. Näyte on poistettava kentältä ja asetettava 10-prosenttiseen formaliiniliuokseen. Formaliinin tilavuuden tulisi olla vähintään 20 kertaa näytteen tilavuus.

Erikoiskokeet voivat vaatia, että toinen näyte toimitetaan eri liuoksessa. Esimerkiksi autoimmuuniprosessiin mahdollisesti liittyvien vaurioiden diagnosoinnissa immunofluoresenssitutkimuksista voi olla hyötyä tavanomaisen hematoksyliini- ja eosiinivärjäyksen lisäksi. Näytteet suoraa immunofluoresenssitutkimusta varten on toimitettava Michel-liuoksessa.

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.