Moderaattorikaistasta peräisin oleva kammiotakykardia: uusi näkökulma katetriablaatioon

Abstract

59-vuotias nainen ohjattiin laitokseen idiopaattisen kammiotakykardian (IVT) rasitteilla. Elektroanatominen kartoitus paljasti kompleksisen fraktioituneen, korkeataajuisen potentiaalin, jonka kesto oli pitkä ja joka edelsi IVT:n QRS-alkua. Ablaation todellinen päätepiste oli Purkinje-potentiaalin johtumissalpauksen häviäminen sinusrytmin aikana indusoituvan takykardian häviämisen lisäksi. Distaalisen katetrin sijainti määritettiin tranthorakaalisen kaikukardiografian (TTE) avulla moderaattorikaistaleen (MB) kohdalle. MB:n molempiin pistokohtiin annettiin vain kasteltu radiotaajuusvirta, joka voi poistaa IVT:n kokonaan.

1. Johdanto

Idiopaattinen kammiotakykardia (IVT) ilmaantuu yleensä potilaille, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta tai sähköisiä poikkeavuuksia. Ennenaikaisten kammiokompleksien (PVC) ja IVT:n laukaisijat sijaitsevat useimmiten oikean ja vasemman kammion ulosvirtauskanavassa, His-Purkinje-kuitujärjestelmässä ja eteis-kammioläpissä. Jotkin alueet, kuten papillaarilihakset ja oikean kammion etuseinämä, ovat myös PVC:n ja IVT:n laukaisijoita. Vaikka aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet radiotaajuusablaation tehokkuuden suurimmassa osassa IVT:tä, pieni joukko harvinaisilta alueilta peräisin olevia IVT:tä on vaikea ablatoida, ja niitä myös aliarvioidaan. Anter ym. raportoivat ensimmäisestä tapauksesta, jossa VF oli peräisin moderaattorikaistasta (MB), rakenteesta, jolla ei koskaan aiemmin ajateltu olevan yhteyttä rytmihäiriöihin. Sadek et al. tekivät sen jälkeen yhteenvedon pienestä sarjasta MB:stä peräisin olevia IVT:tä. Molemmissa tutkimuksissa kuvattiin erilaisia ablaatiokohteita, joista on keskusteltava lisää. Tässä raportoimme MB:stä peräisin olevasta IVT:stä, jolle tehtiin katetriablaatio tarkalla kohteella.

2. Tapausselostus

59-vuotias, aiemmin terve nainen lähetettiin laitokselle kuuden vuoden ajan toistuneiden sydämentykytysten vuoksi. Viimeisten kahdentoista päivän aikana oireet muuttuivat vaikeiksi, jopa kerran esitettiin synkopee kotona. Paikallissairaalan Holter-EKG:ssä todettiin 29854 kammioperäistä rytmihäiriötapahtumaa (17 % kaikista sydämenlyönneistä), mukaan lukien 3444 jaksoa ei-säilyvää kammiotakykardiaa, 754 kammioperäistä paria ja 1654 yksittäistä ennenaikaista kammioektopiaa. Alkuhoito suun kautta otettavilla rytmihäiriölääkkeillä (amiodaroni ja propafenoni) ei tuottanut tulosta.

Alkututkimukseen kuuluivat perus-EKG, normaali verikoe, rintakehän röntgentutkimus, kaikukardiografia ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Usein esiintyvällä unifokaalisella aloittavalla IVT:llä oli ainutlaatuinen morfologia, jolle oli ominaista vasemman kimpun haaralohkon (LBBB) kuvio, jossa oli hyvin myöhäinen prekordiaalinen siirtymä ja vasen ylempi akseli (kuva 1).

Kuva 1
Kahdentoista johtimen EKG IVT:stä.

Tietoon perustuvan suostumuksen antamisen jälkeen potilaalle tehtiin elektrofysiologinen tutkimus ja ablaatio samalla, kun rytmihäiriölääkitys oli pidetty kahden puoliintumisajan ajan. Oikean kammion (RV) endokardiaalinen kartoitus suoritettiin käyttämällä 3,5 mm:n avointa kastellun kärjen katetria (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) ja CARTO-kartoitusjärjestelmää (Carto, Biosense Webster). Transthorakaalista kaikukardiografiaa (TTE) käytettiin anatomian määrittelemiseksi, kartoituksen helpottamiseksi ja kontaktin arvioimiseksi ablaation aikana. Käytettiin CARTO-elektroanatomista kartoitusjärjestelmää (Biosense Webster). Spontaanit PVC:t/IVT:t tunnistettiin ja kartoitettiin, jos niitä esiintyi, aktivaatiokartoituksella. Sydänlihaksen varhaisimman aktivaation kohdalta kartoitettiin kompleksinen fraktioitunut korkeataajuinen potentiaali, jonka kesto oli 57 millisekuntia ja joka edelsi rytmihäiriön aiheuttavan VT:n QRS:n alkamista 23 millisekuntia (kuva 2(b)). Tämä potentiaali kartoitettiin systemaattisesti RV:n keskiosasta alemman septumin kohdalta papillaarilihasta pitkin RV:n kärkeen ja jatkettiin MB:n kautta kammioväliseinään (kuvat 3(a) ja 3(b)). Tahdistuskartoitus osoitti, että tahdistuksen QRS-kompleksin morfologia on identtinen kliinisen VT:n QRS-kompleksin kanssa (kuva 2(a)). Varhaisimman aktivaation anatominen paikka ja distaalisen katetrin sijainti olivat MB:ssä, kuten TTE:llä visualisoitiin (kuva 3(c)).



Kuva 2
(a) Tahdistuskartoitus osoitti, että tahdistuksen QRS-kompleksin morfologia on identtinen kliinisen IVT:n QRS-kompleksin kanssa (punaisen laatikon sisällä). (b) Kompleksinen fraktioitunut, korkeataajuinen potentiaali, jonka pitkä kesto on 57 millisekuntia ja joka edeltää IVT:n QRS-alkua 23 millisekuntia. (c) Purkinje-potentiaalin johtumissalpa (punainen nuoli) havaittiin sinusrytmin aikana onnistuneen ablaation jälkeen ensimmäisen toimenpiteen aikana.

(b) Elektroanatominen kartoitus osoitti, että ablaatiovyöhyke (punaiset pisteet) sijoitettiin varhaisimman aktivaation paikkaan alemman väliseinän RV:n keskiosaan. (c) Ablaatio varhaisimmassa aktivoitumiskohdassa MB:ssä (punainen nuoli) TTE:n ohjaamana; ablaatiokatetri (keltainen nuoli) sijoitettiin MB:n väliseinän sisäänmenokohtaan. RAO: oikea anteriorinen viisto; LAO: vasen anteriorinen viisto.

Radiotaajuusablaatiovirta (RFCA) annettiin 30 W:n teholla teho-ohjatussa tilassa 43 °C:n lämpötilassa ja normaalin keittosuolaliuoksen nopeudella 17 millilitraa tunnissa. RFCA annettiin MB:n varrella olevaan vapaan seinämän insertioon, joka voi onnistuneesti lopettaa VT:n. Purkinje-potentiaalin johtumisen esto havaittiin sinusrytmin aikana (kuva 2(c)). Kammioperäistä rytmihäiriötä ei voida indusoida ohjelmoidun stimulaation ja isoproterenoli-infuusion (10 μg/min) aikana. Potilaalla ei ollut enää uusia IVT-episodeja mutta muutamia oireettomia PVC:tä seuraavien 120 päivän aikana, kunnes hän pääsi kotiin ilman rytmihäiriölääkkeitä. Kolme kuukautta myöhemmin potilas joutui uudelleen sairaalaan toistuvan oireisen takykardian vuoksi. Pinta-EKG osoitti, että toistuvan IVT:n morfologia ei ollut muuttunut alkuperäiseen verrattuna. Potilaalle tehtiin toinen ablaatio, jossa käytettiin samanlaista kartoitusjärjestelmää ja ablaatioenergiaa kuin ensimmäisessä toimenpiteessä. Toimenpiteessä käytettiin myös TTE:tä katetrin visualisoimiseksi ja ohjaamiseksi MB:n kosketusta varten. Ensimmäisestä toimenpiteestä poiketen RFCA annettiin väliseinän insertion kautta MB:n varrelle, ja päätepisteenä oli Purkinje-potentiaalin johtumissalpauksen häviäminen sinusrytmin aikana indusoituvan takykardian häviämisen lisäksi. Potilaalla ei ollut enää yhtään IVT-episodia seuraavien 15 kuukauden aikana, kunnes hänet kotiutettiin ilman rytmihäiriölääkkeitä.

3. Keskustelu

MB on osa septomarginaalista trabekulaatiota, joka tukee trikuspidaaliläpän etummaista papillaarilihasta ja yhdistää etummaisen papillaarilihaksen kammion vapaaseen seinämään. Sen ajateltiin olevan rakenne, joka suojaa RV:n liialliselta vetäytymiseltä, mistä nimi ”moderaattori” . MB:n rooli osana sydämen johtumisjärjestelmää koskee oikeaa eteis-kammiokimppua, sillä johtumiskudoksen kuidut kulkevat kohti kammion kärkeä ennen kuin ne kulkeutuvat papillaarilihaksen etuosaan . MB:n morfologiassa ja topologiassa oli huomattavaa monimuotoisuutta . MB:n morfologian ja topologian poikkeavuuden ja kammioperäisen rytmihäiriön välisen suhteen mahdollisuus vaatii lisätutkimuksia.

MB:n histologisissa tutkimuksissa tunnistettiin johtosolujen rykelmiä ja suuria määriä lihassyitä. Johtavaa kudosta edustivat Purkinje-solujen rykelmät, joita ympäröivät sydänlihaksen kuidut . MB:n runsas autonominen innervaatio voi osaltaan vaikuttaa sen rytmihäiriöitä aiheuttavaan mekanismiin. Raportissamme havaittiin Purkinje-potentiaalin johtumissalpa IVT:n väliaikaisen lopettamisen jälkeen.

Tietoa MB:n PVC:iden esiintyvyydestä, EKG-piirteistä ja ablaation tuloksista on vähän. Anter ym. artikkelissa raportoitiin tapaus 59-vuotiaasta miehestä, jolla oli idiopaattinen kammiovärinämyrsky (VF). Kuten sydänsisäisessä kaikukardiografiassa (ICE) visualisoitiin, radiotaajuusablaatio MB:ssä, joka rekisteröi varhaisimman Purkinje-potentiaalin erotettuna paikallisesta sähköohjelmasta, onnistui . Kirjoittaja uskoi, että laukaisu oli peräisin RV Purkinje -verkosta, koska ablaatio varhaisimmassa Purkinje-potentiaalissa onnistui. Olemme osittain samaa mieltä tästä näkemyksestä. Nauhoitimme myös Purkinje-potentiaalin ablaation aikana, josta havaittiin johtumisen esto IVT:n väliaikaisen lopettamisen jälkeen. Mutta vain Purkinje-potentiaalin kohteen ablaatio ei riittänyt VT:n lopettamiseen. Kompleksiset fraktioidut, korkeataajuiset potentiaalit, joilla on pitkä kesto ja jotka edeltävät rytmihäiriöitä aiheuttavan VT:n QRS-alkua, olivat täsmälleen ablaatiokohteitamme, mikä viittaa siihen, että Purkinje-järjestelmän ja siihen kytketyn sydänlihaksen välinen mikroreentry-mekanismi on järkevä. Sadek et al. tekivät yhteenvedon PVC:n MB-lähteestä 10 potilaalla, joilla esiintyi MB:hen kartoitettuja VA:ita, joista 7:llä esiintyi PVC:n aiheuttamaa VF:ää. MB:stä peräisin olevilla VA:illa on LBBB-morfologia, jossa on vasen ylempi frontaalitasoakseli, QRS:n jyrkkä alasvienti prekordiaalisissa johtimissa ja suhteellisen kapea QRS-leveys. MB-kammioperäisillä rytmihäiriöillä on myöhäinen prekordiaalinen siirtymäkuvio, tyypillisesti V4:n jälkeen, mutta myös siirtymä on aina myöhäisempi kuin sinus QRS:n siirtymä. QRS-morfologia muuttui toisinaan ablaation aikana, mikä viittaa poistumiskohdan muuttumiseen. Onnistuneen ablaatiokohdan sijainti MB:n varrella oli vaihteleva, mukaan lukien väliseinän sisääntulo, MB:n runko ja vapaan seinämän sisääntulo. 60 %:lla potilaista, joilla oli MB:stä peräisin olevia PVC:itä, tarvittiin toinen ablaatiotoimenpide päivistä kuukausiin ensimmäisen toimenpiteen jälkeen. Kahdesta ablaatiomenetelmästä saamiemme kokemusten mukaan sekä MB:n väliseinän lisäys että vapaan seinämän lisäys olisi abloitava yhdessä, jotta IVT voidaan poistaa kokonaan. Ablaation todellinen päätepiste oli Purkinje-potentiaalin johtumissalpauksen häviäminen sinusrytmin aikana indusoituvan takykardian häviämisen lisäksi. Järkevä selitys näille näkökulmille on se, että MB:llä, joka on peräisin IVT:stä, on kaksi ulostuloa, mukaan lukien MB:n väliseinän lisäys ja MB:n vapaan seinämän lisäys. Vain toisen insertion ablaatio johtaisi Purkinje-potentiaalin johtumisen estymiseen ja IVT:n väliaikaiseen loppumiseen. MB:n molempien insertioiden ablaatio on välttämätön, jotta IVT voidaan poistaa kokonaan ja Purkinje-potentiaalin johtumisen esto häviää.

Katetrin kosketus ja vakaus ovat elintärkeitä ablaation onnistumisen kannalta. ICE on tehokkain tapa visualisoida MB ablaation aikana, jota käytetään laajalti papillaarilihasten ablaatiossa. Raportissamme käytimme menestyksekkäästi TTE:tä katetrin visualisointiin ja ohjaamiseen kosketuksen ja vakauden varmistamiseksi ablaation aikana, mikä on potilaan kannalta kustannustehokasta. Havaitsimme, että MB:tä ja katetria voidaan seurata dynaamisesti ablaation aikana, mikä on tärkeää MB:n ablaatiossa paitsi väliseinän asettamisessa myös vapaan seinämän asettamisessa. Kryoablaatio- ja kontaktivoimatekniikka voivat olla varsin hyödyllisiä suuremman onnistumisen saavuttamiseksi ablaatiossa MB:n kohdalla.

IVT:stä peräisin olevan MB:n lääketieteellinen hoito on rajallista. Lidokaiini , sedaatio , propafenoni ja amiodaroni eivät tehoa MB-alkuiseen IVT:hen ennen katetriablaatiota. Kinidiini ja propafenoni näyttävät tehoavan MB:stä peräisin oleviin PVC:iin katetriablaation jälkeen ilman VT:tä ja VF:ää. Koska VF havaitaan tai aiheutetaan yleisesti, kuten aiemmin on raportoitu, implantoitava kardioverteri-defibrillaattorihoito (ICD) sekundaaripreventiota tai jopa primaaripreventiota varten ennen ja jälkeen epäonnistuneen katetriablaation puuttuu toteutettavuusraportti. Tulevaisuudessa tarvitaan suuren otoksen tutkimusta. MB-alkuisen IVT:n ennuste ilman hoitoa on epävarma. Ehdotamme kuitenkin, että toimenpidehoitoa olisi sovellettava positiivisesti pahanlaatuisten rytmihäiriöiden, myös sydänpysähdyksen, ehkäisemiseksi. Ja vaikka katetriablaatio näyttää olevan tehokas IVT:n poistamisessa, ICD ensin vai katetriablaatio ensin on edelleen kysymys.

Kilpailevat intressit

Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.

Tekijöiden kontribuutiot

Tohtorit Jin-yi Li ja Jing-bo Jiang osallistuivat tasapuolisesti tämän työn tekemiseen.

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.