Etelä-Carolinan lääkärin valtakirjalomake

Sähköpostivaltakirja PDF

Sähköpostivaltakirja

Süd-Carolinan lääketieteellinen valtakirjalomake on asiakirja, jota päämies käyttäisi antaakseen valtuudet asiamiehelle, jotta tämä voisi tehdä päätöksiä päämiehen puolesta siinä tapauksessa, että päämies tulee toimintakyvyttömäksi siinä määrin, että hän ei voi enää kommunikoida terveydenhuollon valintojaan. Päämies voi valita haluamansa valtuudet ja rajoittaa tai rajoittaa niitä.

Päämiehen tulisi keskustella terveydenhuollon valinnoistaan valitsemansa asiamiehen kanssa. Hänen olisi myös tarkistettava huolellisesti koko asiakirja ennen sen laatimista varmistaakseen, että kaikki näkökohdat on täysin ymmärretty. Jos päämies ei ymmärrä mitään asiakirjasta, hän voi halutessaan ottaa yhteyttä asianajajaan, jotta hän ymmärtäisi asiakirjan paremmin, ennen kuin hän sitoutuu siihen.

Tämän asiakirjan on oltava kahden todistajan allekirjoittama TAI sen on oltava valtuutetun notaarin vahvistama. Asiakirja voidaan myös peruuttaa milloin tahansa toimeksiantajan harkinnan mukaan. Tämä voidaan tehdä antamalla kirjallinen ilmoitus asiamiehelle (asiamiehille) ja toimittamalla se asiamiehelle (asiamiehille) tai antamalla se tiedoksi asiamiehelle (asiamiehille).

Vaihe 1 – Tietoja asiakirjasta –

  • Päämiehen on ladattava asiakirja ja luettava se kokonaan läpi ennen kuin hän täyttää sen.

Vaihe 2 – Asiamiehen nimeäminen – Päämies voi nimetä asiamiehensä syöttämällä seuraavat tiedot:

  • Syötä päämiehen nimi
  • Syötä asiamiehen nimi
  • Asiamiehen osoite
  • Asiamiehen kotipuhelin
  • Työpuhelin
  • Kännykkäpuhelin

Vaihe 3 – Edustajan (asiamiesten) seuraajan (edusmiesten) nimeäminen – Päämies, voi myös valita peräkkäisiä asiamiehiä, jos alkuperäinen asiamies ei kykene tai halua toimia puolestaan, toimimaan peräkkäin. Kirjoita seuraavat asiamiehet siinä järjestyksessä, jossa päämies haluaa heidän toimivan – Kirjoita seuraavat tiedot:

  • Ensimmäisen varaedustajan nimi –
  • Osoite
  • Kotipuhelin
  • Työpuhelin
  • Kännykkäpuhelin
  • Ja
  • Toisen varaedustajan nimi –
  • Osoite
  • Kotipuhelin. Puhelin
  • Työpuhelin
  • Kännykkäpuhelin
  • Päämiehen tulisi lukea jäljelle jäävä kohta, joka koskee sijaisasiamiehiä

Vaihe 4 – Otsikoidut osiot – Päämiehen tulisi lukea kaikki seuraavat otsikot:

  • Toimeksiannon voimaantulopäivä ja voimassaoloaika
  • HIPPA-valtuutus
  • Valtuutetun valtuudet (lue myös tämän luokan kohdat A-E)
  • Kohdassa E – Päämies voi rajoittaa. rajoittaa tai poistaa minkä tahansa mainituista valtuuksista

Vaihe 5 – Elinluovutus – Toimeksiantajan on rastitettava vain yksi seuraavista vaihtoehdoista:

  • Valtuutettu voi –
  • TAI
  • ei voi -suostumuksen kaikkien tai joidenkin kudosten tai elinten tai joidenkin kudoksien tai elinten luovuttamiseen elinsiirtotarkoituksiin
  • Lue seuraavat kaksi otsikkoa:
  • Vaikutus elävän tahdon julistukseen
  • Toiveilmoitus elämää ylläpitävästä hoidosta

Vaihe 6 – Elämää ylläpitävää hoitoa koskevat päätökset –

Lue seuraavat kolme kohtaa. Valitse vain yksi niistä, merkitsemällä edellisen rivin nimikirjaimet seuraavasti:

  • Harkintavallan myöntäminen asiamiehelle
  • TAI
  • Määräys hoidon epäämisestä tai peruuttamisesta
  • TAI
  • Mahdollisimman pitkälle menevää hoitoa koskeva määräys

Vaihe 7 – Selvitys letkuruokintaa koskevista toiveista – Merkitse nimikirjaimillasi ylimerkitsemällä vain yksi seuraavista kolmesta kappaleesta:

  • Harkintavallan myöntäminen asiamiehelle
  • TAI
  • Määräys hoidon epäämisestä tai peruuttamisesta
  • TAI
  • Mahdollisimman pitkälle menevää hoitoa koskeva määräys

Vaihe 8 – Hallinnolliset toimenpiteet. Provisions –

  • Päämiehen on luettava tämä kohta, joka koskee peruuttamispäätöksiä

Vaihe 9 – Allekirjoitukset – Todistajien on todistettava tai valtuutetun notaarin on vahvistettava:

  • Päämiehen allekirjoitus ja tiedot päivämäärällä muodossa pp/kk/vv
  • Kirjoita päämiehen nykyinen osoite
  • Päämiehen allekirjoitus
  • Päämiehen painettu nimi

Vaihe 10 – Todistajien todistus – Jos päämies valitsee kaksi todistajaa allekirjoittamaan tämän asiakirjan, todistajien on luettava todistuskohta ennen tietojen antamista:

  • Todistajan numero 1
  • Allekirjoitus
  • Päiväys
  • Painettu nimi
  • Puhelin
  • Asoite
  • Ja
  • Todistajan numero 2
  • Allekirjoitus
  • .

  • Päiväys
  • Painettu nimi
  • Puhelin
  • Asoite
  • TAI –

Vahvistaminen –

  • Mikäli toimeksiantaja valitsee laillistetun notaarin vahvistuksen, kun notaari on todistanut kaikki vaaditut allekirjoitukset, notaarin on täytettävä vaaditut kuittaustiedot ja kiinnitettävä myös virallinen sinettinsä

.

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.