Epilepsia ja väkivalta: tapausselosteita fyysisistä traumoista epilepsiaa sairastavien lasten lapsilla

Esittely

Epilepsia on historiallisesti liitetty väkivaltaan, ja tämä on pahentanut sairauden psykososiaalista leimautumista. Epilepsia ja väkivalta voivat liittyä toisiinsa eri syistä.1 Ensinnäkin väkivaltainen käyttäytyminen voi liittyä taustalla oleviin aivojen toimintahäiriöihin, postiktaaliseen sekavuuteen tai psykoosiin ja joskus ictal-aggressioihin. Sitä voi esiintyä kohtausten aikana (ictal violence), niiden välillä (inter-ictal violence) tai suoraan niiden jälkeen (postictal violence). Epilepsiaan liittyy myös mielenterveyden häiriöiden lisääntynyt esiintyvyys väestöön verrattuna2 , ja epilepsiaa sairastavilla on useammin yleinen ahdistuneisuushäiriö, masennus, autismikirjon häiriö ja itsemurha-aikomus.3 Psykoosit ovat myös yleisempiä epilepsiaa sairastavilla4 , mikä voi lisätä väkivallan riskiä. Vaikka väkivalta on yhdistetty epilepsiaan, yhteyttä on todennäköisesti ylikorostettu.5 Haitallisesti vaikuttavan väkivallan ehkäisemisessä on kuitenkin yksi erityisen kiinnostava ryhmä, ja se on PWE:n lapset. Olemme kiinnostuneita näistä asioista, koska klinikoillamme kolme epilepsiapotilasta on vahingoittanut omia lapsiaan.

Koska kirjallisuushaku osoitti, että aiheesta on julkaistu vain vähän, tässä artikkelissa pyritään keskittymään tilanteisiin, joissa nämä lapset voivat olla vaarassa, kertomalla muista asiaankuuluvista tapauskertomuksista, joissa väkivaltaa on esiintynyt. Ryhmämme aiemmin julkaisemassa laadullisessa tutkimuksessa6 annamme yksityiskohtaisemman kuvauksen psykososiaalisesta stressistä, josta PWE voi kärsiä suhteessa heikentyneeseen kykyyn huolehtia lapsistaan, josta jotkut heistä raportoivat. Monet suorittamiimme fokusryhmähaastatteluihin osallistuneista olivat huolissaan siitä, miten heidän epilepsiansa vaikutti heidän lastensa tilanteeseen. He olivat huolissaan lasten psykososiaalisesta stressistä ja lisääntyneestä vastuusta, mutta jotkut ilmaisivat myös, että heidän lapsilleen voi aiheutua fyysisiä riskejä – esimerkiksi riski lapsen putoamisesta kohtauksen sattuessa. Kroonisesti sairaiden henkilöiden lasten tilanteesta ei tiedetä paljonkaan. Voidaan epäillä, että nämä lapset voisivat olla vaarassa saada psykososiaalisia tai psykologisia ongelmia tai jopa fyysisiä oireita. Kirjallisuushaun perusteella löytyi vain muutamia raportteja epilepsiaa sairastavien lasten tilanteesta7,8 , mutta näissä artikkeleissa kuvataan lasten psykososiaalista tilannetta sen sijaan, että keskityttäisiin heidän mahdollisesti kohtaamiinsa fyysisiin riskeihin. Eräs kirjoittaja esimerkiksi kuvaa, että toisen vanhemman epilepsia muuttaa perheen rooleja, ja pelko ja ahdistus voivat häiritä perheen tasapainoa.7

Menetelmät

Tässä esitellään kolme kliinistä tapausraporttia klinikoiltamme, joissa kuvataan epilepsiaa sairastavan vanhemman vahingoittamia lapsia. Teimme myös kirjallisuus- ja tiedonhaun tapauksista, joissa epilepsiaa sairastava vanhempi on satuttanut lapsia.

Etiikka

Tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti. Osallistujat antoivat suullisen ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen.

Tapaukset

Tapaus 1

Ensimmäinen tapauksemme kuvaa 30-vuotiasta naista, joka oli tuomittu oikeuslääketieteelliseen huostaan pienen lapsensa kuolemasta. Potilaalla oli nuoruusiän myokloninen epilepsia, johon hän on saanut hoitoa epilepsialääkkeillä (AED-lääkkeet) 5-vuotiaasta lähtien. Sähköenkefalografiassa (EEG) näkyi suuri määrä polypiikkejä ja aaltokomplekseja jaksoissa, joilla oli yleistynyt jakauma. Hänen äidillään, yhdellä sisarellaan ja yhdellä veljellään oli kaikilla epilepsia, luultavasti kaikki yleistynyttä luokittelua. Hän eli lapsena vaikeissa oloissa ja yritti kahteen otteeseen itsemurhaa, koska hänen omat yrityksensä siirtyä sijaiskotiin eivät onnistuneet.

Lapsen surmaamista edeltävänä aikana potilaalla oli joka kuukausi kahdesta kolmeen kertaa myoklonisia nykäyksiä, jotka kestivät joskus jopa 30 minuuttia. Hänellä oli myös yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia joinakin ajanjaksoina – jopa kolme-neljä kertaa kuukaudessa, mutta useimmiten harvemmin. Hän käytti kahden AED-lääkkeen, karbamatsepiinin ja klonatsepaamin, yhdistelmää, joka myöhemmin yhdistettiin levetirasetaamiin, koska kohtausten hallinta ei ollut tyydyttävää. Tämä ajanjakso hänen elämässään oli stressaavaa, koska hänen sulhasensa, hänen poikansa isä, halusi erota ja oli jättänyt hänet. Heidän välillään oli toistuvia ristiriitoja, ja hän koki, että mies ei auttanut häntä riittävästi heidän 2-vuotiaan poikansa hoidossa. Potilas halusi suhteen jatkuvan, mutta epäili, että hänen sulhasensa oli tavannut toisen naisen, ja hän tunsi itsensä hyvin mustasukkaiseksi ja järkyttyneeksi. Myöhemmin hän kertoi kärsineensä tänä aikana masennuksesta ja hakeneensa tukea myös sosiaaliviranomaisilta, mutta se oli evätty.

Tätä naista syytettiin lapsensa taposta. Lapsen murhapäivänä hän teki itsemurhayrityksen, mutta hän kiistää, että hänellä olisi ollut suunnitelmia poikansa tappamiseksi. Itsemurhaa varten hän otti AED-lääkkeitä, parasetamolia ja astmalääkkeitä ja viilsi ranteensa. Tämän jälkeen hän ei muista, mitä tapahtui, kunnes herättyään hän näki 2-vuotiaan poikansa tukehtumalla kuolleena vieressään sängyllä ja soitti poliisille tajutessaan, että hänen oli täytynyt itse aiheuttaa pojan kuolema. Hän on vakuuttunut siitä, että hänellä oli toistuvia kouristuskohtauksia yliannostuksen aiheuttaman myrkytyksen yhteydessä ja herätessään hän tunsi myoklonisia nykäyksiä.

Myöhemmin epilepsiansa vuoksi tehdyillä kliinisillä käynneillä hän ei kyennyt koskaan selittämään, miten surmaaminen oli tosiasiassa tapahtunut, mutta hän kertoi kärsineensä voimakkaasta epätoivosta ja vihan tunteesta entistä kihlattuaan kohtaan sen vuoksi, että tämä oli kieltäytynyt auttamasta heitä heidän poikansa hoidossa, ja sen vuoksi, että vaarana oli menettää lapsen huoltajuus hänelle. Lisäksi, kuten hän asian ilmaisi, ”ehkä minulla oli alitajuisesti joitakin epämääräisiä ajatuksia entisen sulhaseni vahingoittamisesta”. Hän kiistää edelleen suunnitelleensa lapsensa tappamista tai vahingoittamista, mutta jälkikäteen hän vihjaa, että lapsen kuolema saattoi olla kosto hänen entiselle sulhaselleen. Tässä on ilmeisesti yhtäläisyyksiä Medeian tilanteeseen samannimisessä kuuluisassa tragediassa. Häntä ei tuomittu vankilaan, vaan hänet ohjattiin oikeuspsykiatrian klinikalle, jossa hän kävi säännöllisesti psykoterapiassa. Neuropsykologinen tutkimus paljasti lieviä kognitiivisia häiriöitä, autismin kirjon piirteitä ja maladaptiivisen stressireaktion. Aiemmat kokemukset, kuten seksuaalinen pahoinpitely ja hyväksikäyttö, tuotiin esiin, ja hän ilmaisi myöhemmin olevansa nyt paremmassa psykologisessa kunnossa kuin koskaan. Hän katuu syvästi tekoaan, ja hän uskoo, että epilepsiatilalla oli suuri vaikutus tapahtuman kulkuun.

Tapaus 2

Tämä tapaus koskee miespotilasta, joka kärsi posttraumaattisesta epilepsiasta, johon liittyi fokaalisia kohtauksia, joihin liittyi ja joihin ei liittynyt tajunnan häiriöitä. Hän sai epilepsian liikenneonnettomuuden jälkeen, johon liittyi päävamma vasemman ohimon alueelle. Hänen anamneesissaan ei ollut mitään erityistä; hänen äitinsä kuvaili vain, että hän oli vuoden ikäisenä kokenut toisen onnettomuuden, jossa hänet oli heitetty ulos auton ikkunasta. Hänellä oli fokaalisia kohtauksia, jotka alkoivat kloonisilla kohtauksilla oikeassa kädessä ja jatkuivat joskus tajunnan häiriöinä, minkä jälkeen hän sai toonis-kloonisia yleiskohtauksia. Hänen tietokonetomografiakuvansa ja EEG:nsä olivat normaalit. Traumaperäinen epilepsia oli vakava ja kohtauksia oli joka kuukausi, eikä kohtausten hallinta ollut koskaan ollut ollut tyydyttävä ennen lapsen traumaa. Häntä hoidettiin karbamatsepiinilla ja lamotrigiinillä. Hän kärsi myös kroonisesta päänsärystä päävamman jälkeen ja käytti tilapäisesti suuria annoksia kipulääkkeitä, mukaan lukien kodeiinia.

Potilas oli naimisissa, ja hänen ensimmäinen lapsensa oli syntynyt hänen ollessaan parikymppinen. Kun tyttövauva oli vain muutaman kuukauden ikäinen, häntä tutkittiin tarkemmin perusterveydenhuollon yhteydenoton jälkeen, koska hän itki kohtuuttomasti ja näytti kärsivän jonkinlaisesta kivusta. Tutkimuksessa kävi ilmi, että vauva oli altistunut toistuville ja vakaville traumoille, joiden seurauksena hänellä oli 17 eri-ikäistä murtumaa, jotka näkyivät röntgenkuvassa. Yhdessä tapauksessa vauvalla oli myös vulnus suulakihalkion kohdalla, mikä on tyypillinen merkki pahoinpitelystä. Lastenlääkäri totesi, että lapsen pahoinpitelyn todennäköisyys oli suuri, ja potilasta epäiltiin ensisijaisesti tämän rikoksen tekijäksi. Neuropsykologisessa tutkimuksessa ei havaittu mitään törkeitä poikkeavuuksia. Potilas oli tänä aikana säännöllisesti kliinisessä yhteydessä neurologiinsa, ja hän totesi toistuvasti, ettei hänellä ollut selvää muistikuvaa lapsensa traumatisoinnista. Hän yritti muistaa yksityiskohtia ajalta, jolloin traumojen uskottiin tapahtuneen. Tämä oli vanhemmille stressaavaa aikaa, sillä äiti oli uupunut synnytyksen jälkeen. Potilas ilmoitti yrittäneensä tukea äitiä hoitamalla vastasyntynyttä öisin esimerkiksi vaihtamalla vaippoja tai hoitamalla vauvaa muuten, jotta äiti saisi nukkua. Joinakin jaksoina hän sai vain vähän unta ja heräsi usein. Hän ei muistanut, että vauvalle olisi sattunut mitään onnettomuutta hänen hoidossaan ollessaan, mutta hän ei voinut täysin sulkea pois sitä mahdollisuutta, että hänellä saattoi olla tarkkaavaisuushäiriöitä, jotka johtuivat fokaalisista kouristuskohtauksista, joihin liittyi tajunnan heikkenemistä.

Monien tapaamisten jälkeen, joiden aikana häntä rohkaistiin muistamaan mitään tavallisuudesta poikkeavaa tyttärensä yöllisestä hoitamisesta, hän ilmoitti lopulta, että hänellä oli epämääräinen muistikuva, ”flashback”, kuten hän sitä kutsui, siitä, että hän oli yhtäkkiä tullut tajuihinsa, kun vauva itki. Hän kuvaili nähneensä verta vauvan suussa. Lopulta monia tapahtumia tutkittiin tarkkaan, jotta voitiin sulkea pois se mahdollisuus, että joku tai jokin muu olisi voinut olla syyllinen, esimerkiksi se, olisiko perheen koira voinut vahingoittaa lasta, olisiko joku muukalainen voinut tulla kotiin tai olisiko joku lapsen isovanhemmista voinut satuttaa lasta. Potilas oli jatkuvasti huolissaan siitä, että lapsen äitiä syytettäisiin pahoinpitelystä, ja lopulta hän ilmoitti olevansa valmis ottamaan syyt niskoilleen; ensinnäkin, jotta kaikki epäilyt eivät lankeaisi äitiin, ja toiseksi siksi, että ”Kuka muu kuin minä itse olisin voinut satuttaa lasta?”

Hänet tuomittiin kolmeksi vuodeksi vankilaan, mutta vapautettiin ennenaikaisesti hyvän käytöksen vuoksi. Hänen neurologinsa ilmoitti oikeudessa, että postiktaalisen sekavuuden mahdollisuutta ei voitu sulkea pois, vaikka hyväksikäytön suoraa syy-yhteyttä ei voitu täsmentää. Toinen epilepsia-asiantuntija, joka oli myös kohdannut potilaan useaan otteeseen, oli toista mieltä, samoin kuin lastenlääkäri, jotka molemmat väittivät, että kyseessä oli tavallinen vakava lasten hyväksikäyttötapaus ja että potilaan epilepsiaa ei pitäisi ottaa huomioon tuomiossa tai tuomion antamisessa. Jälkimmäinen neurologi jopa korosti, että tällaisia kaltoinkohtelutekoja olisi mahdotonta tehdä fokaalisen kohtauksen aikana, jossa tajunta on heikentynyt, tai postictal-vaiheessa.

Vähän ennen potilaan vangitsemista hän ja lapsen äiti erosivat toisistaan, mutta he palasivat lopulta yhteen ja saivat hänen vankeutensa aikana jopa toisen lapsen. Pian vankilasta vapautumisen jälkeen potilas ja hänen kumppaninsa erosivat jälleen ”ystävinä”, ja nyt potilas on naimisissa toisen naisen kanssa. Hän pitää säännöllisesti yhteyttä edellisestä suhteesta peräisin oleviin lapsiinsa, käy töissä, eikä hänellä ole tietojemme mukaan muita rikosrekisteriotteita. Hän on ollut kohtauksettomana useita vuosia, ja hän on vakuuttunut siitä, että hänen lapselleen aiheutunut trauma liittyi kohtaukseen. Siksi hän on halukas jatkamaan AED-lääkkeiden säännöllistä käyttöä.

Tapaus 3

Tapauksen nainen on kärsinyt epilepsiasta teini-ikäisestä lähtien, joskin vasta myöhemmin hän sai oikean diagnoosin. Hänellä oli aiemmin katsottu olevan psyykkisiä ongelmia, ja hänet tutkittiin psykiatrisella klinikalla. Kolmekymppisenä hän sai lopulta diagnoosin epilepsiasta, johon liittyy tuntemattomasta syystä johtuvia fokaalisia kohtauksia, joihin liittyy satunnaisia yleistymiä. Tuolloin tehdyt tutkimukset eivät osoittaneet magneettikuvauksessa (MRI) epileptisiä fokaaleja, mutta EEG:t olivat patologisia, ja niissä oli oikeanpuoleinen poikkeavuus ja runsaasti 3-4 Hz:n epileptiformista aktiivisuutta, joka oli lokalisoitunut oikeaan ohimolohkoon.

Tilanne paheni, ja kohtauksia esiintyi toistuvasti, ja se paheni entisestään, kun hän joutui liikenneonnettomuuteen ja kärsi ruoskaniskuvamman. Tällöin hän kuvasi erilaisia kohtauksia, ja kuvattu semiologia vaihteli ja sisälsi kohtauksia, joihin liittyi tajunnan häiriöitä ja ilman niitä. Kohtaukset alkoivat oudolla tunteella, ja sen jälkeen hänellä oli niskan adversiivinen liike, joka jatkui niskan kloonisilla nykäyksillä, jotka myöhemmin levisivät käsivarsiin, jotka pyörivät nopeasti ja vilkkaasti. Tällaisia kohtauksia esiintyi useita kertoja viikossa – joskus useita kertoja päivässä. Yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia, joihin liittyi apnea, kuvattiin myös, mutta harvemmin. Herätessään hänellä oli lihaskipuja ja hän oli hyvin väsynyt. Tuolloin tehtiin video-EEG-telemetria-analyysi ensisijaisesti siksi, että neurologi epäili fokaalisia kohtauksia, joilla oli frontaalinen komponentti, mutta rekisteröidyt kohtaukset (ensimmäinen jo kuvattu) katsottiin psykogeenisiksi ei-epileptisiksi kohtauksiksi, joihin liittyi hyperventilaatio.

Miehensä ollessa työelämässä potilas huolehti usein yksin kahdesta pienestä lapsestaan, mikä tapahtui myös usein esiintyvien kohtausten aikana. Kerran, kun hän oli yksin lasten kanssa, potilas sai kohtauksen ja tuli aggressiiviseksi, pyöritti käsiään ja löi tahtomattaan yhtä lasta, joka ei varsinaisesti loukkaantunut, vaan säikähti. Aviomies vahvisti, että lasta oli lyöty sellaisten kohtausten yhteydessä, jotka rekisteröitiin ja joita pidettiin psykogeenisina ei-epileptisinä kohtauksina (PNES). Tämä tapahtui uudelleen, ja aviomies hakeutui epilepsiapoliklinikalle saadakseen tukea, esimerkiksi kotiapua sosiaaliviranomaisilta. Kunta ei kuitenkaan pitänyt tätä tarpeellisena. Tilanne paheni, ja kohtauksia esiintyi usein, ja aviomies joutui usein jättämään työnsä, jotta hän voisi tarkistaa tilanteen kotona. Potilaan perheen ja vastaavan neurologin lisääntynyt painostus sosiaaliviranomaisia kohtaan ei auttanut.

Lopulta potilaan aviomies lakkasi vaatimasta apua. Ruotsalaisista tiedotusvälineistä hän kuuli vietnamilaisesta maahanmuuttajapariskunnasta, jonka vastasyntynyt oli joutunut äidin kroonisen ja vaikean epilepsian vuoksi pois heidän luotaan ja sijoitettu sijaiskotiin. Asiaa analysoitiin myöhemmin uudelleen, päätöstä muutettiin ja vauva palautettiin vanhemmille. Tässä käsitellyn potilaan aviomies pelkäsi kuitenkin, että hänen lapsensa voitaisiin viedä heidän kodistaan äidin epilepsian vuoksi, joten hän ei tästä lähtien pyytänyt apua sosiaaliviranomaisilta. Viime aikoina hän on harkinnut työnsä lopettamista ja työttömäksi jäämistä voidakseen huolehtia perheestään.

Keskustelu

Tuoreessa ja ilmeisesti erittäin tärkeässä artikkelissa osoitetaan, että PWE:n väkivaltariski ei ole suurentunut verrattuna heidän terveisiin sisaruksiinsa, mikä viittaa siihen, että väkivaltainen käyttäytyminen liittyy pikemminkin yhteiseen ympäristöön tai jopa geneettiseen taustaan.9 Lisäksi samasta tutkimuksesta käy ilmi, että väkivaltaa koskeva riski on merkittävässä määrin kytköksissä aiempiin päävammoihin. Tässä on esitelty kolme tapausta, joissa epilepsiaa sairastava vanhempi satutti tai jopa tappoi lapsia. Nämä vanhemmat elivät kaikki eri tavoin psykososiaalisesti vaikeissa olosuhteissa, mikä osaltaan vaikutti tapahtumiin.

Tapauksen 1 potilas kärsi masennuksesta ja oli myös itsemurhayrityksen vuoksi päihtynyt tehdessään rikoksen. Psykososiaalinen tilanne oli vaikea, ja monet muut tekijät epilepsian lisäksi vaikuttivat tapahtumiin. Ei kuitenkaan ollut poissuljettua, että lapsen surmaaminen liittyi kohtaukseen. Itsemurhayrityksen aiheuttama päihtymys saattoi muuttaa postiktaalista käyttäytymistä ja aiheuttaa lapsen hyökkäyksen. Yksi mahdollinen selitys on, että potilaan vihan tunteita ja kostonhalua entistä kihlattuaan kohtaan ei pystytty hallitsemaan postiktaalisessa tilassa.

Tapaus 2 on kolmesta raportista ainoa, joka koskee trauman aiheuttamaa epilepsiaa. Ei ole mahdollista määrittää, satuttiko tämä mies lastaan ictal- vai postictal-aggression vuoksi, koska todistajia ei ollut. Iktikaaliset aggressiot ovat yleensä vastarintaa, eikä niillä ole erityistä tarkoitusta, ja ictal-automaattisen käyttäytymisen uskotaan olevan harvinainen selitys epilepsiaan liittyvälle väkivallalle.10,11 Jotkut kirjoittajat väittävät12 , että ictal-väkivalta voi olla ohjattua ja vuorovaikutteista, kun taas toiset raportoivat, että se on stereotyyppistä eikä kohdistu tiettyyn päämäärään.13,14 Postictal-hämmennys on yleisemmin esiintyvä ongelma, ja se voi aiheuttaa väkivaltaa, mutta useimmiten aggressiot ovat näissäkin tapauksissa vastarintaa. Postiktaaliset aggressiot voivat kuitenkin olla myös ainutlaatuisen stereotyyppisiä kullekin potilaalle ja esiintyä toistuvasti samalla tavalla kohtauksen jälkeen.15

Muita kiinnostavia tekijöitä ovat heikko suoriutuminen kognitiivisissa testeissä tai yksinhuoltajuus. Tapauksessa 2 kuvatulla lapsella oli useita eri-ikäisiä murtumia, ja siksi on epätodennäköisempää, että tämä tapaus liittyisi kohtauksiin. Ei ole todennäköistä, että kohtaukset tapahtuvat samassa tilanteessa ja aiheuttavat samanlaista haittaa lapselle useita kertoja huomaamatta. Yksi keskusteltu skenaario oli vauvan putoaminen vauvanhoitopöydältä toistuvasti, jos potilaalla oli yöllisiä kohtauksia. Asiantuntijat pitivät tätä kuitenkin epätodennäköisenä, eikä potilas muistanut nostaa lasta lattialta.

Väärinkäytökset ovat todennäköisin selitys rikokselle, mutta koska silminnäkijöitä ei ole eikä potilailta ole saatu selitystä, emme tiedä sitä varmasti.

Huomionarvoista on, että tapaus 3:n potilaalla oli todennäköisesti tuntemattomasta alkuperästä johtuvia fokaalisia kohtauksia, jotka levisivät yleistymiseksi, mutta hänellä oli myös PNES-kohtauksia, jotka saivat hänet lyömään lapsiaan, joten ilmeisesti, vaikka kohtaukset olisivat PNES-kohtauksia, lapselle voi aiheutua riski. Tällä naisella oli heikko toimintakyky kognitiivisissa testeissä ja hän kärsi muista sairauksista, jotka vaikuttivat hänen vaikeuksiinsa. PNES-kohtaukset alkoivat usein niskakivusta, joka liittyi piiskaniskuvammaan. Lapset eivät oikeastaan koskaan loukkaantuneet, mutta he olivat peloissaan, ja perhe väitti tarvitsevansa lisää sosiaalista tukea.

Emme voi sulkea pois mahdollisuutta, että tässä artikkelissa esitellyt kolme vanhempaa kehittivät väkivaltaista käyttäytymistä lapsiaan kohtaan kohtausten aikana; tämä on mahdollista, koska kukaan heistä ei pysty muistamaan tai ilmaisemaan, mitä tapahtui. Tapauksen 2 mies on vakuuttunut siitä, että välikohtaus tapahtui kohtauksen aikana, eikä hän ole kokenut mitään vastaavaa sen jälkeen, kun hänestä tuli kohtausvapaa. Iktaalista väkivaltaa pidetään kuitenkin hyvin harvinaisena, ja jotkut kirjoittajat lähes sulkevat pois sen mahdollisuuden, että kohtauksen aikana voitaisiin tehdä rikos.13 Kun iktaalista väkivaltaa esiintyy, se selitetään vastarinnalliseksi väkivallaksi, joka on seurausta fyysisestä rajoittamisesta kohtauksen lopussa.16

On ehdotettu, mutta sitä ei ole vahvistettu, että otsalohkokohtauksiin saattaa liittyä iktaalista väkivaltaa pienessä määrässä tapauksia. Englannista ja Walesista tehtyihin rikosilmoituksiin perustuvien tapaussarjojen tutkiminen on myös vahvistanut, että on poikkeuksellista, että epileptiset kohtaukset johtavat rikollisiin tekoihin, ja että useimmat tällaiset tapahtumat ovat tapahtuneet postiktaalisessa vaiheessa.17 Gerard ym. ovat julkaisseet kuusi tapausta postiktaalisesta aggressiivisuudesta, jotka kaikki olivat suunnattuja ja kohdennettuja tiettyyn henkilöön tai kohteeseen.15 Pandya ym. ovat hiljattain julkaisseet kirjallisuushaun epilepsiaan ja henkirikollisuuteen liittyvästä aineistosta.5 Pandya ym. kuvailevat eräitä yhteisiä piirteitä näissä rikoksissa. Tekijä on useimmiten nuorehko mies, jolla on pitkä epilepsiahistoria ja keskimääräistä alhaisempi älykkyysosamäärä, ja aggressio on useimmiten postiktaalista ja liittyy alkoholin väärinkäyttöön. He toteavat myös, että epilepsian ja aggression välistä yhteyttä on korostettu suhteettomasti.

Emme ole löytäneet tutkimuksia, joissa olisi tutkittu epilepsiaa sairastavien vanhempien lasten tapaturmariskiä. Tutkittaessa Englannissa kylpyammeeseen hukkuneita tai melkein hukkuneita lapsia, neljä tapausta 44:stä liittyi epilepsiaan, mutta jokaisessa näistä tapauksista epilepsiaa sairasti pikemminkin lapsi kuin vanhempi18. Kirjallisuus- ja tiedonhaku tapausselostuksista, joissa epilepsiaa sairastava vanhempi oli vahingoittanut lapsia, paljasti vain kolme julkaistua tapausta, mikä osoittaa, että tällaiset traagiset tapahtumat ovat harvinaisia (taulukko 1).

Taulukko 1 Aiemmat tapausselostukset, jotka koskivat epilepsiaa sairastavan vanhemman vahingoittamia lapsia
Lyhenne: PNES, psykogeeniset ei-epileptiset kohtaukset.

Kirjallisuushaun ensimmäinen tapaus kuvaa pitkään kohtauksettomana olleesta äidistä, joka sai yleistyneen kohtauksen imeväisikäistä lastaan kylvetettäessä.1 Tämä tapaus kuvaa selvästi ei-tarkoituksellista onnettomuutta. Toisessa ja kolmannessa tapauksessa kuvataan henkilöitä, joilla oli epilepsia mutta myös psykiatrinen sairaus, eikä kuvattujen rikosten katsottu liittyvän kohtauksiin.1,19 Toisin kuin näissä kahdessa tapauskertomuksessa, joissa kuvataan potilaita, joilla oli vakava psykiatrinen sairaus, tämän kertomuksen potilailla oli lievempiä psykiatrisia vaikeuksia, mutta kukaan heistä ei kärsinyt psykoosista tai harhaluuloista.

Treiman on julkaissut ohjeet todistajanlausuntoa varten väkivaltaisen tapahtuman ja kohtauksen mahdollisesta yhteydestä.19 Hän neuvoo, että diagnoosin on oltava epileptologin vahvistama ja että väkivaltaisen teon on oltava ominainen potilaan tavanomaisille kohtauksille. Sekä aggressioiden että epileptisen automatismin esiintyminen olisi kirjattava video-EEG-telemetriaan. Vain yhdellä tässä artikkelissa kuvatuista potilaista oli video-EEG-telemetria, ja siinä tapauksessa se antoi olennaista tietoa tapahtuneesta.

Lasten kanssa eläville PWE:ille tarvitaan nykyistä enemmän tukea, erityisesti jos he ovat yksinhuoltajia tai jos heidän puolisonsa ei pysty tukemaan tunnistettuja tarpeita. PWE, joilla on lapsia, näyttävät kärsivän kaksinkertaisesta traumasta: ensinnäkin riskistä saada kohtauksia ja jatkuvasta pelosta, jota tämä voi aiheuttaa, ja toiseksi huolesta siitä, että heidän lapsilleen aiheutuu psyykkisiä ja fyysisiä ongelmia. Epäilemme myös, että joihinkin epilepsiaa sairastavien henkilöiden lapsiin saattaa kohdistua sellaisia riskejä, joita vanhemmat eivät itse tunnista.

Kahdella tässä kuvatuista potilaista oli tapahtumahetkellä hyposomnia, mikä on saattanut vaikuttaa asiaan. Potilaat olivat myös yksin lastensa kanssa tapahtumien sattuessa. Jos potilaalla on toistuvia kohtauksia, ei ole asianmukaista jättää häntä yksin lapsensa kanssa. Ruotsissa on joskus mahdollista, että epilepsiaa sairastava vanhempi, jolla on toistuvia kohtauksia, siirretään sairauslomalle lapsen hoitovelvollisuudesta ja että toinen vanhempi saa korvauksen vanhempainvapaasta. Muita ratkaisuja voi olla, että sosiaaliviranomaiset lähettävät kotiin hoitajan avustamaan perhettä lapsen kanssa.

Vanhemmat voivat myös pelätä, että heidän lapsensa otetaan huostaan, jos he paljastavat mahdolliset riskit sosiaaliviranomaisille. Tämä kävi ilmi tapauksesta 3, jossa aviomies harkitsi työnsä lopettamista huolehtiakseen lapsistaan sen sijaan, että olisi pyytänyt apua sosiaaliviranomaisilta. On tärkeää, että epilepsiaa sairastavilla vanhemmilla on mahdollisuus saada tarvittaessa tukea kotiinsa, jotta heidän ei tarvitse salata huoltaan lapsen turvallisuudesta. PWE:lle tarjottava apu lastensa tukemiseen on suunniteltava siten, että potilaan ei tarvitse tarpeettomasti pelätä toimenpidettä, vaan toteutettavien toimien on oltava koko perheen kannalta hyödyllisiä.

Artikkelissamme korostetaan PWE:n lasten fyysistä riskiä ja tarvetta kehittää tukea näille perheille. Kognitiivinen profiili voi olla tekijä, jota tulisi tutkia tässä tilanteessa – heikko suorituskyky voi olla riskitekijä – mutta lisätutkimuksia tarvitaan. Muita mahdollisia riskitekijöitä ovat muun muassa epilepsiaa sairastavan yksinhuoltajuus, vaikeissa psykososiaalisissa olosuhteissa eläminen sekä alkoholin ja huumeiden käyttö. Aikaisempi tutkimus on osoittanut, että epilepsiaa sairastavien nuorten aikuisten itsetunto laskee, kun he ovat ohittaneet nuoruuden ja alkavat kohdata aikuiselämän erilaisia esteitä20 , kuten työpaikan saaminen ja lapsen kasvattaminen. Siksi on tärkeää, että tämän ryhmän jäsenet saavat yhteiskunnan tukea, jotta he voivat luoda lapselleen hyvän ja turvallisen ympäristön.

Johtopäätökset

Esitämme kolme tapausta, joissa diagnosoitua epilepsiaa sairastava vanhempi on satuttanut lapsia. Tapauksissa 1 ja 2 pidämme epätodennäköisenä, mutta ei mahdottomana, että lapsia satutettiin kohtausten vuoksi, eikä syy-yhteyttä ole osoitettu. Vastustamaton väkivalta sekä toistuva stereotyyppinen väkivalta ovat hyvin harvinaisia kohtauksen yhteydessä, ja ne tuskin voisivat selittää näitä rikoksia. Tapauksessa 3 lasta lyötiin todennäköisesti PNES:n vuoksi, mikä on myös tunnustettava näissä olosuhteissa. Myös psykososiaalisilla tekijöillä on merkitystä, kuten yksinhuoltajuudella ja univajeesta kärsimisellä, ja myös nämä tekijät ovat saattaneet vaikuttaa siihen, mitä näissä kolmessa tapauksessa tapahtui. On kuitenkin tärkeää tutkia jokainen tapaus tarkasti, jotta voidaan määrittää kohtausten rooli, sillä on mahdollista mutta harvinaista, että väkivaltaiset teot liittyvät kohtauksiin.

Toteuttamiemme fokusryhmähaastattelujen tulosten perusteella uskomme, että vanhemmilla, jotka elävät vakaassa psykososiaalisessa tilanteessa ja jotka ilmaisevat huolensa lapsiinsa liittyvistä turvallisuuskysymyksistä, on vähäinen riski vahingoittaa lapsiaan.6 Toisaalta epilepsiaa sairastavien vanhempien lapset, jotka ovat saaneet aivovamman, joiden kognitiivinen toimintakyky on heikko ja jotka elävät vaikeissa olosuhteissa ja joilla on vain vähän tukea sosiaaliselta verkostoltaan, voivat olla vaarassa, ja heidän tilanteensa olisi tunnustettava. Perheet hyötyisivät tuesta ja ohjauksesta erityisesti ensimmäistä lasta odottaessaan, jotta onnettomuuksia ei tapahtuisi. Pelko siitä, ettei vanhempia hyväksytä huoltajiksi, voi estää vanhempia keskustelemasta lapsensa mahdollisista riskeistä. On tärkeää, että epilepsiaa sairastaville vanhemmille on tarjolla tukiohjelmia, sillä pelko oman lapsen turvallisuudesta lisää sairauden aiheuttamaa psykososiaalista taakkaa.

Paljastukset

Tekijät ilmoittavat, että tässä työssä ei ole eturistiriitoja.

Marsh L, Krauss GL. Aggressio ja väkivaltaisuus epilepsiapotilailla. Epilepsy Behav. 2000;1(3):160-168.

Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jetté N, Williams J, Wiebe S. Psykiatrinen komorbiditeetti epilepsiassa: väestöpohjainen tutkimus. Epilepsia. 2007;48(12):2336-2344.

Rai D, Kerr MP, McManus S, Jordanova V, Lewis G, Brugha TS. Epilepsia ja psykiatrinen komorbiditeetti: kansallisesti edustava väestöpohjainen tutkimus. Epilepsia. 2012;53(6):1095-1103.

Clancy MJ, Clarke MC, Connor DJ, Cannon M, Cotter DR. Psykoosin esiintyvyys epilepsiassa; systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. BMC Psychiatry. 2014;14:75.

Pandya NS, Vrbancic M, Ladino LD, Téllez-Zenteno JF. Epilepsia ja henkirikokset. Neuropsychiatric Dis Treat. 2013;9:667-673.

Gauffin H, Flensner G, Landtblom AM. Elämä epilepsian kanssa, johon liittyy kognitiivisia vaikeuksia: nuorten aikuisten kokemuksia. Epilepsy Behav. 2011;22(4):750-758.

Lannon SL. Niiden lasten tarpeisiin vastaaminen, joiden vanhemmilla on epilepsia. J Neurosci Nurs. 1992;24(1):14-18.

Thiels C, Steinhausen HC. Psykopatologia ja perheen toimintakyky epilepsiaa sairastavilla äideillä. Acta Psychiatr Scand. 1994;89(1):29-34.

Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, Långström N. Väkivaltarikosten riski henkilöillä, joilla on epilepsia ja traumaattinen aivovamma: 35-vuotinen ruotsalainen väestötutkimus. PLoS Med. 2011;8(12):e1001150.

Gunn J, Bonn J. Criminality and violence in epileptic prisoners. Br J Psychiatry. 1971;118(544):337-343.

Kim JM, Chu K, Jung KH, Lee ST, Choi SS, Lee SK. Väkivaltarikoksiin syyllistyneiden epilepsiapotilaiden ominaisuudet: Report from the National Forensic Hospital. J Epilepsy Res. 2011;1(1):13-18.

Shih JJ, LeslieMazwi T, Falcao G, Van Gerpen J. Ohjattu aggressiivinen käyttäytyminen otsalohkoepilepsiassa: video-EEG:n ja iktaalispektrin tapaustutkimus. Neurologia. 2009;73(21):1804-1806.

Delgado-Escueta AV, Mattson RH, et al. Special report. Special report. Aggression luonne epileptisten kohtausten aikana. N Engl J Med. 1981;305(12):711-716.

Fessler AJ, Treiman DM. Epilepsia ja aggressiivisuus: edetään varovaisesti. Neurology. 2009;73(21):1720–1721.

Gerard ME, Spitz MC, Towbin JA, Shantz D. Subakuutti postictal aggressio. Neurology. 1998;50(2):384-388.

Treiman DM. Epilepsia ja väkivalta: lääketieteelliset ja oikeudelliset kysymykset. Epilepsia. 1986;27 Suppl 2:S77-S104.

Reuber M, Mackay RD. Epileptiset automatiikat rikostuomioistuimissa: Englannissa ja Walesissa vuosina 1975-2001 käsitellyt 13 tapausta. Epilepsia. 2008;49(1):138-145.

Kemp AM, Mott AM, Sibert JR. Tapaturmat ja lasten kaltoinkohtelu kylpyammeen upotuksissa. Arch Dis Child. 1994;70(5):435-438.

Treiman DM. Väkivalta ja epilepsiapuolustus. Neurologic Clin. 1999;17(2):245-255.

Gauffin H, Landtblom AM, Räty L. Itsetunto ja yhteenkuuluvuuden tunne nuorilla, joilla on komplisoitumaton epilepsia: viiden vuoden seuranta. Epilepsy Behav. 2010;17(4):520-524.

Leave a Reply

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.