Ventrikuläre Tachykardie, die vom Moderatorband ausgeht: Neue Perspektive für die Katheterablation

Abstract

Eine 59-jährige Frau wurde mit Beschwerden einer idiopathischen ventrikulären Tachykardie (IVT) in unsere Einrichtung überwiesen. Die elektroanatomische Kartierung ergab ein komplex fraktioniertes, hochfrequentes Potenzial mit langer Dauer, das dem QRS-Einsatz der IVT vorausging. Der eigentliche Endpunkt der Ablation war das Verschwinden des Leitungsblocks des Purkinje-Potenzials im Sinusrhythmus und das Verschwinden der induzierbaren Tachykardie. Die Lage des distalen Katheters wurde mittels transthorakaler Echokardiographie (TTE) am Moderatorenband (MB) bestimmt. An beiden Einstichen des MB wurde nur gespülter Hochfrequenzstrom abgegeben, der die IVT vollständig beseitigen kann.

1. Einleitung

Diopathische ventrikuläre Tachykardie (IVT) tritt in der Regel bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung oder elektrische Anomalien auf. Auslöser für vorzeitige ventrikuläre Komplexe (PVCs) und IVT befinden sich meist im rechten und linken ventrikulären Ausflusstrakt, im His-Purkinje-Fasersystem und in den Atrioventrikularklappen. Einige Regionen wie die Papillarmuskeln und die Vorderwand des rechten Ventrikels sind ebenfalls für die Auslösung von PVCs und IVTs verantwortlich. Obwohl frühere Studien die Wirksamkeit der Radiofrequenzablation für die meisten IVT bewiesen haben, ist eine kleine Serie von IVT, die aus ungewöhnlichen Regionen stammen, schwer abladierbar und wird auch unterschätzt. Anter et al. berichteten über den ersten Fall einer VF, die vom Moderatorenband (MB) ausging, einer Struktur, von der man bisher keinen Zusammenhang mit Arrhythmie vermutet hatte. Sadek et al. fassten dann eine kleine Serie von IVT zusammen, die vom MB ausgingen. In diesen beiden Studien wurden unterschiedliche Ziele für die Ablation beschrieben, die weiter diskutiert werden müssen. Hier berichten wir über ein IVT, das vom MB ausgeht und bei dem eine Katheterablation mit einem präzisen Ziel durchgeführt wurde.

2. Fallbericht

Eine 59-jährige, zuvor gesunde Frau wurde wegen wiederholter Palpitationen seit sechs Jahren in unsere Einrichtung überwiesen. Innerhalb der letzten zwölf Tage verstärkten sich die Symptome, wobei es sogar einmal zu einer Synkope zu Hause kam. Ein Holter-EKG aus dem örtlichen Krankenhaus zeigte 29854 ventrikuläre Arrhythmien (17 % der gesamten Herzschläge), darunter 3444 Episoden nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardien, 754 ventrikuläre Couplets und 1654 einzelne vorzeitige ventrikuläre Ektopien. Die anfängliche Therapie mit oralen Antiarrhythmika (Amiodaron und Propafenon) war erfolglos.

Die anfängliche Untersuchung umfasste ein Basis-EKG, eine normale Blutuntersuchung, eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, ein Echokardiogramm und eine Koronarangiographie. Die häufige unifokale auslösende IVT wies eine einzigartige Morphologie auf, die durch einen Linksschenkelblock (LBBB) mit sehr spätem präkordialem Übergang und einer linken superioren Achse gekennzeichnet war (Abbildung 1).

Abbildung 1
Zwölf-Kanal-EKG der IVT.

Nach Erteilung der informierten Zustimmung unterzog sich der Patient einer elektrophysiologischen Untersuchung und Ablation, während Antiarrhythmika für zwei Halbwertszeiten abgesetzt wurden. Das endokardiale Mapping des rechten Ventrikels (RV) wurde mit einem 3,5-mm-Katheter mit offener, gespülter Spitze (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) und einem CARTO-Mapping-System (Carto, Biosense Webster) durchgeführt. Zur Definition der Anatomie, zur Erleichterung des Mappings und zur Beurteilung des Kontakts während der Ablation wurde eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt. Es wurde ein elektroanatomisches Kartierungssystem CARTO (Biosense Webster) verwendet. Spontane PVCs/IVT wurden identifiziert und, falls vorhanden, durch Aktivierungsmapping kartiert. Ein komplex fraktioniertes, hochfrequentes Potenzial mit einer langen Dauer von 57 Millisekunden, das dem QRS-Eintritt der arrhythmogenen VT um 23 Millisekunden vorausging, wurde an der Stelle der frühesten myokardialen Aktivierung kartiert (Abbildung 2(b)). Dieses Potenzial wurde systematisch vom mittleren RV am unteren Septum entlang des Papillarmuskels bis zur Insertion am RV-Apex und der Ausdehnung zum interventrikulären Septum (Abbildungen 3(a) und 3(b)) über den MB kartiert. Die Schrittmacherkartierung zeigte, dass die Morphologie des Schrittmacher-QRS-Komplexes mit dem QRS-Komplex der klinischen VT identisch ist (Abbildung 2(a)). Der anatomische Ort der frühesten Aktivierung und die Lage des distalen Katheters befanden sich am MB, wie durch TTE sichtbar gemacht wurde (Abbildung 3(c)).



Abbildung 2
(a) Die Schrittmacherkartierung zeigte, dass die Morphologie des Schrittmacher-QRS-Komplexes mit dem QRS-Komplex der klinischen IVT identisch ist (innerhalb des roten Kastens). (b) Ein komplex fraktioniertes, hochfrequentes Potenzial mit einer langen Dauer von 57 Millisekunden, das dem QRS-Anfang des IVT um 23 Millisekunden vorausgeht. (c) Ein Leitungsblock des Purkinje-Potentials (roter Pfeil) wurde während des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Ablation während des ersten Eingriffs beobachtet.



Abbildung 3
(a) Ablationskatheter an der frühesten Aktivierungsstelle am MB unter Durchleuchtung. (b) Das elektroanatomische Mapping zeigt, dass die Ablationszone (rote Punkte) an der Stelle der frühesten Aktivierung in der mittleren RV des unteren Septums platziert wurde. (c) Ablation an der Stelle der frühesten Aktivierung am MB (roter Pfeil) unter TTE-Führung; der Ablationskatheter (gelber Pfeil) wurde an der Septum-Insertion des MB platziert. RAO: right anterior oblique; LAO: left anterior oblique.

Der Strom für die Hochfrequenzablation (RFCA) wurde mit 30 W im leistungsgesteuerten Modus bei einer Temperatur von 43 °C und einer normalen Kochsalzlösungsgeschwindigkeit von 17 Millilitern pro Stunde abgegeben. Die RFCA wurde an der freien Wand entlang des MB verabreicht, wodurch die VT erfolgreich beendet werden konnte, wobei ein Leitungsblock des Purkinje-Potenzials während des Sinusrhythmus beobachtet wurde (Abbildung 2(c)). Während der Programmstimulation und der Isoproterenol-Infusion (10 μg/min) kann keine ventrikuläre Arrhythmie ausgelöst werden. Die Patientin hatte in den folgenden 120 Tagen bis zu ihrer Entlassung nach Hause keine weiteren Episoden von IVT, aber wenige asymptomatische PVCs ohne Antiarrhythmika. Drei Monate später wurde die Patientin erneut wegen rezidivierender symptomatischer Tachykardien hospitalisiert. Das Oberflächen-EKG zeigte, dass sich die Morphologie der rezidivierenden IVT gegenüber der ursprünglichen nicht verändert hatte. Der Patient unterzog sich einer zweiten Ablation, bei der ein ähnliches Mapping-System und eine ähnliche Ablationsenergie wie bei der ersten Behandlung verwendet wurden. Auch bei diesem Verfahren wurde eine TTE durchgeführt, um den Katheter für den Kontakt mit dem MB zu visualisieren und zu führen. Im Unterschied zum ersten Verfahren wurde die RFCA an der Septum-Insertion entlang des MB verabreicht, wobei der Endpunkt das Verschwinden des Leitungsblocks des Purkinje-Potenzials während des Sinusrhythmus sowie das Verschwinden der induzierbaren Tachykardie war. Die Patientin hatte in den folgenden 15 Monaten bis zu ihrer Entlassung nach Hause keine weiteren Episoden von IVT ohne Antiarrhythmika.

3. Diskussion

MB ist Teil der septomarginalen Trabekulierung, die den vorderen Papillarmuskel der Trikuspidalklappe stützt und den vorderen Papillarmuskel mit der freien Wand des Ventrikels verbindet. Man nahm an, dass es sich um eine Struktur handelt, die vor einer Überdehnung des RV schützt, daher der Name „Moderator“. Die Rolle des MB als Teil des Reizleitungssystems des Herzens bezieht das rechte atrioventrikuläre Bündel mit ein, da sich die Fasern des Reizleitungsgewebes in Richtung der Spitze des Ventrikels bewegen, bevor sie in den vorderen Papillarmuskel eintreten. Die Morphologie und die Topologie der MB wiesen erhebliche Unterschiede auf. Die Möglichkeit einer Beziehung zwischen der Anomalie der Morphologie und der Topologie des MB und der ventrikulären Arrhythmie muss weiter erforscht werden.

Bei den histologischen Untersuchungen des MB wurden Klumpen leitender Zellen und große Mengen von Muskelfasern identifiziert. Leitfähiges Gewebe wurde durch Klumpen von Purkinje-Zellen dargestellt, die von Myokardfasern umgeben waren. Die reichhaltigen autonomen Innervationen des MB könnten zu seinem Mechanismus der Arrhythmogenität beitragen. In unserem Bericht wurde ein Leitungsblock des Purkinje-Potenzials nach vorübergehender Beendigung der IVT beobachtet.

Die Informationen über die Prävalenz, EKG-Merkmale und Ergebnisse der Ablation von MB-PVCs sind begrenzt. In einem Artikel von Anter et al. wird über den Fall eines 59-jährigen Mannes mit idiopathischem Kammerflimmern (VF) berichtet. Wie mittels intrakardialer Echokardiographie (ICE) sichtbar gemacht wurde, war die Radiofrequenzablation am MB, bei der das früheste Purkinje-Potenzial getrennt vom lokalen Elektrogramm aufgezeichnet wurde, erfolgreich. Der Autor glaubte, dass der Auslöser aus dem Purkinje-Netzwerk des RV stammte, da die Ablation am frühesten Purkinje-Potenzial erfolgreich war. Wir stimmen dieser Ansicht teilweise zu. Auch wir zeichneten während der Ablation ein Purkinje-Potenzial auf, bei dem nach vorübergehender Beendigung der IVT ein Leitungsblock beobachtet wurde. Die Ablation des Purkinje-Potenzials allein war jedoch nicht ausreichend, um die VT zu beenden. Die komplex fraktionierten, hochfrequenten Potenziale mit langer Dauer, die dem QRS-Beginn der arrhythmogenen VT vorausgingen, waren genau unsere Ablationsziele, was darauf hindeutet, dass der Mechanismus der Mikroretry zwischen dem Purkinje-System und den angeschlossenen Myokardien sinnvoll ist. Sadek et al. fassten eine MB-Quelle für PVCs bei 10 Patienten mit VAs zusammen, die dem MB zugeordnet wurden, von denen 7 eine PVC-induzierte VF aufwiesen. VAs, die vom MB ausgehen, haben eine LBBB-Morphologie mit einer Achse in der linken superioren Frontalebene, einem scharfen Abwärtshub des QRS in den präkordialen Ableitungen und einer relativ schmalen QRS-Breite. Die ventrikuläre MB-Arrhythmie weist nicht nur ein spätes präkordiales Übergangsmuster auf, typischerweise nach V4, sondern der Übergang ist auch immer später als der des Sinus-QRS. Die QRS-Morphologie änderte sich gelegentlich während der Ablation, was auf eine Änderung der Austrittsstelle hindeutet. Die Stelle der erfolgreichen Ablation entlang der MB war variabel, einschließlich der Insertion am Septum, dem Körper der MB und der Insertion an der freien Wand. Bei 60 % der Patienten mit von der MB ausgehenden PVCs war wenige Tage bis Monate nach dem ersten Eingriff ein zweiter Ablationsvorgang erforderlich. Nach unseren Erfahrungen mit zwei Ablationsverfahren sollten sowohl die Septuminsertion als auch die Freiwandinsertion der MB gemeinsam abgetragen werden, um die IVT vollständig zu beseitigen. Der eigentliche Endpunkt der Ablation war das Verschwinden des Leitungsblocks des Purkinje-Potentials während des Sinusrhythmus neben dem Verschwinden der induzierbaren Tachykardie. Eine vernünftige Erklärung für diese Aussichten ist, dass die MB, von der die IVT ausgeht, zwei Ausgänge hat, nämlich die Insertion im Septum und die Insertion in der freien Wand der MB. Die Ablation von nur einer Insertion würde zu einem Leitungsblock des Purkinje-Potenzials und einer vorübergehenden Beendigung der IVT führen. Die Ablation beider MB-Insertionen ist notwendig, um die IVT vollständig zu eliminieren und den Leitungsblock des Purkinje-Potenzials zu beseitigen.

Der Kontakt und die Stabilität des Katheters sind entscheidend für eine erfolgreiche Ablation. ICE ist die effektivste Methode zur Visualisierung des MB während der Ablation, die häufig für die Ablation der Papillarmuskeln verwendet wird. In unserem Bericht haben wir die TTE erfolgreich zur Visualisierung und Führung des Katheters eingesetzt, um den Kontakt und die Stabilität während der Ablation zu gewährleisten, was für den Patienten von hoher Kosteneffizienz ist. Wir fanden heraus, dass der MB und der Katheter während der Ablation dynamisch überwacht werden können, was für die Ablation des MB nicht nur an der Septum-Insertion, sondern auch an der Freiwand-Insertion von Bedeutung ist. Die Kryoablation und die Kontaktkrafttechnik können sehr nützlich sein, um einen größeren Erfolg bei der Ablation an der MB zu erzielen.

Die medizinische Therapie der MB, die von der IVT ausgeht, ist begrenzt. Lidocain, Sedierung, Propafenon und Amiodaron sind bei MB-bedingter IVT vor der Katheterablation erfolglos. Chinidin und Propafenon scheinen bei von MB ausgehenden PVCs nach Katheterablation ohne VT und VF wirksam zu sein. Da VF, wie bereits berichtet, häufig erkannt oder induziert wird, fehlt ein Bericht über die Durchführbarkeit einer Therapie mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Sekundär- oder sogar Primärprävention vor und nach einer erfolglosen Katheterablation. Für die Zukunft sind Untersuchungen an einer großen Stichprobe erforderlich. Die Prognose von MB-bedingten IVT ohne jegliche Therapie ist ungewiss. Wir schlagen jedoch vor, dass die interventionelle Therapie zur Verhinderung bösartiger Arrhythmien einschließlich Herzstillstand eingesetzt werden sollte. Und obwohl die Katheterablation bei der Beseitigung der IVT wirksam zu sein scheint, stellt sich immer noch die Frage: ICD zuerst oder Katheterablation zuerst.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Beiträge der Autoren

Die Doktoren Jin-yi Li und Jing-bo Jiang haben gleichermaßen zu dieser Arbeit beigetragen.

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