Superiores Mesenterialarterien-Syndrom: Ein Fallbericht über zwei chirurgische Optionen, Duodenalderotation und Duodenojejunostomie

Abstract

Das Syndrom der Arteria mesenterica superior (SMA) ist eine seltene Ursache für eine Duodenalobstruktion und wird in der Regel konservativ mit nasojejunaler Ernährung behandelt. Die Pathophysiologie beruht auf dem Verlust des Fettpolsters zwischen der Arteria mesenterica superior und der abdominalen Aorta. Dadurch verringert sich der Winkel zwischen den beiden Gefäßen auf weniger als 20 Grad, was zu einer Kompression des dritten Teils des Zwölffingerdarms führt. Die chirurgische Behandlung besteht in der Regel in einer laparoskopischen Duodenojejunostomie. Bei den beiden Fällen in unserer Serie wurden zwei verschiedene chirurgische Verfahren angewandt, die bei beiden Patienten zu einem guten Ergebnis führten. Die chirurgische Behandlung eines jeden Patienten sollte unabhängig vom Behandlungsstandard nach den jeweiligen Umständen entschieden werden.

1. Einleitung

Die chirurgische Behandlung des Syndroms der Arteria mesenterica superior (SMA) ist in der heutigen Zeit den medizinisch refraktären Fällen vorbehalten.

Die nasojejunale Ernährung ist in der Regel die erste Therapielinie und gilt als dauerhaftere Alternative ohne die damit einhergehende chirurgische Morbidität.

Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, ist die laparoskopische duodenojejunale Anastomose heute der Standard der Behandlung. Die Erfolgsrate über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren liegt bei über 90 Prozent.

Wir stellen zwei Fälle von SMA-Syndrom mit unterschiedlichen chirurgischen Ansätzen vor, die beide erfolgreich waren. Im ersten Fall wurde das Verfahren nach Strong über vier Jahre lang ohne jegliche Morbidität und mit einer vollständigen Auflösung der Symptome verfolgt.

Im zweiten Fall konnten wir das Verfahren nach Strong nicht durchführen, da die Patientin zuvor wegen einer Kolitis eine subtotale Kolektomie erhalten hatte. Sie hatte eine Duodenojejunostomie. Ihre Nachsorge in den letzten zwei Jahren war ereignislos.

2. Fallbericht 1

Eine 45-jährige kaukasische Frau stellte sich mit Unterleibsschmerzen in den letzten zwei Jahren und einem gleichzeitigen Gewichtsverlust von 60 Pfund vor, der nicht beabsichtigt war.

Die Schmerzen traten im Epigastrium auf.

Ihre Stuhlgewohnheiten hatten sich nicht verändert, aber etwa 30 Minuten nach jeder Mahlzeit kam es zu postprandialem Erbrechen. Das Erbrochene war mit Galle gefärbt.

Es gab keine Assoziation mit Schmerzen beim Essen.

Sie trank gelegentlich und war eine regelmäßige Raucherin. Sie hatte keine andere signifikante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte und keine bekannten Allergien.

Ihre körperliche Untersuchung war normal. Sie war in der Vergangenheit von einer Reihe von Ärzten untersucht worden, ohne dass dabei signifikante klinische Befunde erhoben worden waren.

Ihre Blutwerte und ein abdominaler Ultraschall waren normal.

Eine anschließende Gastroskopie war ebenfalls normal.

Weitere radiologische Aufnahmen mit einer Bariummahlzeit und einer Nachuntersuchung zeigten einen Kontrastmittelstau im dritten Teil des Duodenums (Abbildung 1).

Abbildung 1
Duodenalkompression des dritten Teils (oranger Pfeil) mit verzögerter Kontrastmittelpassage (Fallbericht eins).

Eine anschließende Computertomographie (CT) zeigte einen spitzen Winkel (16.9 Grad) zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta, was die Diagnose bestätigte (Abbildungen 2 und 3).

Abbildung 2
CT-Scan (axiale Ansicht) mit duodenaler Kompression (blauer Pfeil) zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior (orangefarbene Pfeile) (Fallbericht 1).

Abbildung 3
CT-Sagittalansicht mit einem Winkel von 16,9 Grad zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta (Fallbericht 1).

Nach einer ausführlichen Diskussion mit der Patientin und ihrer Familie entschied sie sich für eine Operation und nicht für eine konservative Behandlung. Sie war nicht bereit, in der Zwischenzeit eine nasojejunale Ernährung oder eine totale parenterale Ernährung (TPN) zu versuchen.

Sie blieb auch nach der Überweisung an einen zweiten Chirurgen hartnäckig bei der Operation.

Aufgrund der mangelnden Erfahrung des Chirurgen mit der laparoskopischen Duodenojejunostomie und dem laparoskopischen Strong-Verfahren wurde der Patientin eine offene explorative Laparotomie angeboten.

Intraoperativ fanden wir eine duodenale Kompression des dritten Teils durch die Arteria mesenterica superior (Abbildung 4). Außerdem wies sie Lymphknoten um den dritten Teil des Duodenums auf, so dass intraoperativ die Entscheidung getroffen wurde, das Verfahren nach Strong und keine Duodenojejunostomie durchzuführen. Eine exzisionale Biopsie eines Lymphknotens wurde ebenfalls durchgeführt.

Abbildung 4
Einbuchtung der A. mesenterica superior im dritten Teil des Duodenums (blauer Pfeil) (Fallbericht 1).

Die Pathologie des Lymphknotens bestätigte eine Sinus-Histiozytose und sie wurde an einen Hämatologen überwiesen. Der Hämatologe entschied sich, die Histiozytose konservativ zu behandeln, da die Krankheit selbstlimitierend ist.

Die Patientin erholte sich problemlos. Postoperativ nahm sie innerhalb von sechs Monaten 30 Pfund an Gewicht zu. Sie war auch in der Lage, volle Mahlzeiten ohne postprandiales Erbrechen zu sich zu nehmen.

Bei der Nachuntersuchung vor vier Jahren waren ihre Symptome abgeklungen, und ihre einzige chirurgische Komorbidität war eine Narbenhernie, die zwei Jahre später mit einem Netz repariert wurde.

3. Fallbericht Zwei

Eine 44-jährige kaukasische Frau stellte sich mit Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen vor. Außerdem litt sie unter chronischem Durchfall. Dieser hielt seit zwei Jahren nach einer subtotalen Kolektomie und einer ileosigmoiden Anastomose an.

Die subtotale Kolektomie wurde wegen einer Clostridium-difficile-Kolitis durchgeführt, die nicht auf Antibiotika ansprach.

Aufgrund einer Opiatallergie nahm sie außerdem medizinisches Marihuana zur Schmerzbekämpfung ein.

Die medikamentöse Behandlung ihrer Diarrhöe war unwirksam.

In der Anamnese wurden Depressionen und Migränekopfschmerzen angegeben, die beide medikamentös gut kontrolliert wurden.

Die CT-Untersuchung zeigte eine Kompression des dritten Teils des Zwölffingerdarms sowie einen spitzen Winkel (14,7 Grad) zwischen der Arteria mesenterica superior und der abdominalen Aorta (Abbildungen 8 und 9). Die Diagnose eines Syndroms der Arteria mesenterica superior wurde in Erwägung gezogen und durch eine Bariummahlzeit und eine Verlaufskontrolle bestätigt (Abbildung 7).

Nach einem Gespräch mit dem Patienten wurde eine informierte Zustimmung für eine explorative Laparotomie eingeholt. Eine nichtoperative Behandlung wurde nicht in Betracht gezogen, da die Patientin seit langem mit Durchfall zu kämpfen hatte, der auf ihre erste Operation wegen einer Kolitis zurückzuführen war.

Intraoperativ zeigte sich eine deutliche Kompression des dritten Teils des Duodenums (Abbildung 10). Nach Mobilisierung der duodenojejunalen Flexur wurde zunächst ein Versuch der Duodenalderotation (Verfahren nach Strong) unternommen. Intraoperativ führte dies zu einer Darmischämie aufgrund einer Malrotation des Mesenteriums als Folge einer früheren Ileosigmoid-Anastomose nach einer subtotalen Kolektomie. Das Verfahren nach Strong wurde aufgegeben und eine Roux-en-Y-Duodenojejunostomie durchgeführt (Abbildung 11).

Ihre Genesung verlief problemlos, und sie konnte nach Hause entlassen werden.

Bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren waren ihre Symptome des oberen Verdauungstrakts vollständig verschwunden.

4. Diskussion

Das Syndrom der oberen Mesenterialarterie (SMA) ist eine seltene Ursache für einen Dünndarmverschluss. Die Diagnose wird durch den Verlust eines Winkels zwischen der Arteria mesenterica superior und der abdominalen Aorta von weniger als 20 Grad bestätigt.

Der Abstand zwischen den beiden Gefäßen beträgt ebenfalls weniger als 6 mm (der normale Abstand beträgt 8-12 mm) .

Dieser Verlust der Schräglage führt zur Kompression des dritten Teils des Zwölffingerdarms, der zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta von rechts nach links verläuft (Abbildung 5).

Abbildung 5
Superior Mesenteric Artery (SMA)-Syndrom. Die Arteria mesenterica superior entspringt auf Höhe des L1-Wirbelkörpers aus dem vorderen Teil der Aorta. Sie ist von Fett- und Lymphgewebe umhüllt und verläuft in kaudaler Richtung in einem spitzen Winkel in das Mesenterium. Bei der Mehrzahl der Patienten liegt der normale Winkel zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta zwischen 38 und 65 Grad. Das Syndrom der Arteria mesenterica superior ist durch eine Kompression des dritten Teils des Zwölffingerdarms aufgrund einer Verengung des Raums zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta gekennzeichnet und wird in erster Linie auf den Verlust des dazwischen liegenden Mesenterialfettpolsters zurückgeführt. Beim Syndrom der Arteria mesenterica superior kann der Winkel zwischen der Arteria mesenterica superior und der Aorta auf bis zu 6 Grad verengt sein (Fallbericht 1) (siehe ).

Während die medikamentöse Behandlung nach wie vor der beliebteste Ansatz ist, wurde die chirurgische Behandlung nicht ausreichend verfolgt. Ein chirurgischer Eingriff wird in der Regel in Erwägung gezogen, wenn die konservative Behandlung versagt.

In der Vergangenheit bestand die chirurgische Behandlung aus drei Verfahren, nämlich dem Verfahren nach Strong (Abbildung 6), der Duodenojejunostomie oder einer Gastrojejunostomie.

Abbildung 6
Verfahren nach Strong. Bei der Strong-Prozedur wird das Duodenum durch Durchtrennung des Ligamentum Treitz mobilisiert. Sobald die duodenal-jejunale Verbindung mobilisiert ist, wird der Zwölffingerdarm rechts von der Arteria mesenterica superior positioniert (Fallbericht 1) (siehe ).

Abbildung 7
Duodenalkompression des dritten Teils (oranger Pfeil) bei Bariummahlzeit und Nachuntersuchung (Fallbericht 2).

Abbildung 8
Duodenale Kompression auf dem CT-Scan (blauer Pfeil) zwischen der Aorta und der Arteria mesenterica superior (orange Pfeile) (Fallbericht Zwei).

Abbildung 9
CT-Sagittalansicht, die einen Winkel von 14,7 Grad zwischen der SMA und der Aorta zeigt (Fallbericht 2).

Abbildung 10
Duodenale Kompression des dritten Teils (blauer Pfeil) und mobilisierte DJ-Flexur (gelber Pfeil) (Fallbericht Zwei).

Abbildung 11
Komplettierte Duodenojejunostomie (Jejunum, oranger Pfeil) (Fallbericht Zwei).

Die Gastrojejunostomie wird in der Regel durchgeführt, wenn eine Magendistention vorliegt, die eine Gastroparese und eine verzögerte Magenentleerung verursacht hat.

Die laparoskopische Duodenojejunostomie ist heute das chirurgische Verfahren der Wahl mit langfristigen Erfolgsraten von über 90 %.

Das Verfahren nach Strong hat eine Misserfolgsrate von über 25 % und wird derzeit nicht empfohlen. Seine langfristige Haltbarkeit ist jedoch gut belegt.

Die Gefäßimplantation der Arteria mesenterica superior wird aufgrund der damit verbundenen Morbidität nur als letzter Ausweg eingesetzt.

Im ersten Fall konnte eine Duodenojejunostomie nicht durchgeführt werden, da Lymphknoten um die duodenojejunale (DJ) Flexur vorhanden waren. Intraoperativ konnte die Ätiologie der Lymphadenopathie nicht festgestellt werden, so dass die Entscheidung getroffen wurde, keine chirurgische Anastomose durchzuführen.

Das Verfahren nach Strong (Abbildung 6) umfasst eine Derotation der embryonalen Rotation des Dünndarms. Diese chirurgische Malrotation führt dazu, dass der Zwölffingerdarm nach Mobilisierung der DJ-Flexur rechts von der Mittellinie des Patienten positioniert wird.

Damit liegt er dann seitlich des schrägen Winkels zwischen der Arteria mesenterica superior und der Bauchaorta.

Im zweiten Fall verhinderte die vorangegangene Operation des Patienten das Verfahren nach Strong, da die duodenale Malrotation aufgrund einer versehentlichen Verdrehung an der früheren Ileosigmoid-Anastomose einen Darmverschluss verursachte. Stattdessen wurde eine Roux-en-Y-Duodenojejunostomie durchgeführt.

Die beiden Fälle zeigen deutlich, dass es keinen Standardansatz für diese Pathologie gibt und dass jeder Patient individuell beurteilt werden muss.

Es gibt keine „Einheitsgröße für alle“. Das Verfahren nach Strong ist zwar nicht mehr der Standard der Behandlung, aber immer noch eine praktikable chirurgische Alternative mit nachweisbaren Langzeitergebnissen. Eine chirurgische Behandlung sollte erst dann erfolgen, wenn eine eindeutige Diagnose gestellt wurde. Eine spezielle CT-Bildgebung mit Bariummahlzeit und Nachuntersuchung ist für die Darstellung des Duodenalverschlusses im dritten Abschnitt von größter Bedeutung. Die chirurgischen Optionen müssen ausführlich mit der Patientin und ihrer Familie besprochen werden, da es nicht nur eine einzige chirurgische Option gibt und sich die durchgeführte Operation, wie im zweiten Fall gezeigt, ändern kann.

Einverständniserklärung

Beide Patienten haben eine Einverständniserklärung zur Veröffentlichung unterschrieben. Diese kann bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden.

Konkurrierende Interessen

Der Autor erklärt, dass es keine konkurrierenden Interessen gibt.

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