REBOA Time

Januar 30, 2020

REBOA Time

Geschrieben vonMatt Astin REBEL Crit Medical Kategorie: Wiederbelebung, Trauma

Der Einsatz der resuszitativen endovaskulären Ballonokklusion der Aorta (REBOA) ist seit einigen Jahren ein heißes Thema auf dem neuesten Stand der Trauma-Wiederbelebung. Doch wer sollte dieses Verfahren wann und bei wem durchführen? Bei der REBOA kommt es zu einer Gewebeischämie, gefolgt von einer Reperfusionsschädigung, einer Organdysfunktion und einem möglichen kardiovaskulären Kollaps. Obwohl eine angemessene Patientenauswahl von größter Bedeutung ist, ist das Versorgungssystem, das dieses Verfahren umgibt, von entscheidender Bedeutung, um Verzögerungen bei der endgültigen Blutungskontrolle sowie den ischämischen Insult des Aortenverschlusses zu minimieren.

Im Jahr 2018 veröffentlichten das American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) und das American College of Emergency Physicians (ACEP) eine gemeinsame Erklärung zum klinischen Einsatz von REBOA2. Diese Erklärung stieß auf viel Kritik aus der Welt der Notfallmedizin und der Intensivpflege. Aus diesem Grund wurde eine überarbeitete Erklärung mit anderen Empfehlungen veröffentlicht1. Was besagt diese Erklärung und wie unterscheidet sie sich von der Erklärung von 2018?

Allgemeine Beobachtungen:

  • Keine hochgradigehochgradige Belege dafür, dass REBOA die Ergebnisse oder das Überleben verbessert (keine Daten der Klasse I oder II) im Vergleich zur Standardbehandlung schwerer traumatischer Blutungen
  • Die Mehrheit der hypotonen Traumapatienten spricht auf die Reanimation an und benötigt keinen Aorten Okklusion
    • Beim Vergleich von Patienten mit hämorrhagischem Schock, die eine sofortige Blutstillung mit und ohne REBOA benötigen, ist Vorsicht geboten, da ein Selektionsbias für die Verwendung von REBOA bei Patienten, die nicht auf Wiederbelebung ansprechen, diesen Vergleich erschwert, In der Regel werden andere Maßnahmen zur Blutstillung bevorzugt
  • Die meisten verfügbaren Daten berichten nur über die kurzfristigen Patientenergebnisse während der ersten Wiederbelebungsphase und vernachlässigen spätere Komplikationen und die Sterblichkeit
  • Auch, Die meisten Daten in den USA stammen von einer kleinen Anzahl von Traumazentren mit umfassender Erfahrung mit REBOA, und diese Ergebnisse sind möglicherweise nicht auf alle US-amerikanischen Notaufnahmen verallgemeinerbar
  • REBOA ist ein Hilfsmittel, das nur zur vorübergehenden Behandlung ausgewählter Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko bei nicht komprimierbaren Torsoblutungen als Teil eines größeren Systems eingesetzt werden sollte, das Wiederbelebungsmaßnahmen zur Schadensbegrenzung umfasst, endgültige Blutstillung und postoperative Versorgung (REBOA ist kein Gerät zur endgültigen Blutstillung)
  • Die aktualisierten Empfehlungen berücksichtigen nicht die Verwendung von REBOA durch das US-Militär und gehen auch nicht auf mögliche Indikationen für REBOA außerhalb von Patienten mit traumatischen Blutungen ein

REBOA-Nutzung:

  • Kann bei traumatischen lebensbedrohlichen Blutungen unterhalb des Zwerchfells bei Patienten mit hämorrhagischem Schock, die refraktär zur Reanimation sind, eingesetzt werden
  • Bringt keinen langfristigenÜberlebensvorteil bei traumatischem Herzstillstand im Vergleich zur Standardbehandlung
  • Kontraindiziert bei schweren Thoraxblutungen und Perikardtamponade
  • Unzureichende Daten zur Anwendung von REBOA bei Kindern und geriatrischen Patienten

Komplikationen:

  • Lange Ischämie kann zu tödlichen Komplikationen oder Rückenmarksverletzungen führen
  • Reperfusionsschäden können zu akuter Nierenschädigung und Multisystem-Organversagen führen
  • Mechanische Komplikationen können durch den Zugang zur Oberschenkelarterie sowie durch Verletzungen der Aorta und der Iliakalarterie auftreten (Arterienruptur, Dissektion, Pseudoaneurysmen, Hämatome, thromboembolische Ereignisse und Ischämie der Extremitäten)
  • Eine Überdehnung des Ballons kann zu einer Ballonruptur und/oder einer iatrogenen Aortenverletzung führen
  • Verlängerte Versuche, einen Gefäßzugang zu legen, können die endgültige Blutstillung verzögern

Richtlinien für die Anwendung und Durchführung:

  • Ein multidisziplinärer Teamansatz ist erforderlich, um die Kontinuität der Versorgung von der Notaufnahme bis zur Intensivstation sicherzustellen. Alle Teammitglieder müssen die für das Pflegeumfeld spezifischen Protokolle kennen, und alle Teammitglieder müssen mit REBOA über das gesamte Pflegekontinuum hinweg vertraut sein
  • „REBOA sollte nur von einem Chirurgen oder Interventionalisten platziert werden, der für die endgültige Blutstillung verantwortlich ist, oder von einem in REBOA geschulten und qualifizierten Arzt in direkter Absprache mit dem Arzt, der die endgültige Blutstillung vornimmt.“
  • Der häufigste ratenbegrenzende Schritt ist die sichere und effiziente Kanülierung der gemeinsamen Oberschenkelarterie (CFA) bei hypovolämischen Patienten. Ultraschall (die bevorzugte Methode) oder chirurgischer Schnitt sind erforderlich
  • Schläuche mit kleinerem Durchmesser (<8 French) sind mit weniger Komplikationen an den Gliedmaßen verbunden

  • Zone 1 (distale thorakale Aorta) wird bei schweren intraabdominalen oder retroperitonealen Blutungen verwendet. Sollte nicht verwendet werden, wenn eine endgültige Blutstillung nicht innerhalb von 15 Minuten erfolgen kann. Totale Aortenverschlusszeiten >30 min sind mit erhöhten ischämischen Komplikationen und einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden
  • Zone 3 (distale Bauchaorta) wird bei isolierten Becken-, Junktions- oder proximalen Blutungen der unteren Extremitäten verwendet, die nicht mit einem Tourniquet behandelt werden können. Es sollte eine Ischämiezeit von weniger als 30 Minuten, aber nicht mehr als 60 Minuten angestrebt werden

  • Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die Verwendung einer partiellen Okklusion oder einer intermittierenden Inflation/Deflation des Ballons zu empfehlen.
  • Die Perfusion der unteren Extremitäten muss vor, während und nach dem Aortenverschluss und der Entfernung der Katheter für mindestens 24 Stunden nach der Entfernung des Katheters aufmerksam überwacht werden

Systeme der Versorgung:

  • Wenn die definitive Blutungskontrolle nicht in den oben empfohlenen Zeiten eingeleitet werden kann, sollten die Systeme REBOA nicht verwenden
  • Interfacility transfer of REBOA patients is not recommended
  • In EXTREM RARE circumstances in which patients with REBOA have immediate access to transport and where the system can meet the time targets above for aortic occlusion to initiation of definitive hemorrhage control (<15min for Zone 1; <30min für Zone 3), kann eine Verlegung zwischen den Einrichtungen in Erwägung gezogen werden (dies sollte eine direkte Verlegung in den OP oder in die Intensivstation unter Umgehung der Notaufnahme beinhalten)
  • Der prähospitale Einsatz von REBOA wird in den USA nicht empfohlen (es gibt nur begrenzte Daten über prähospitale REBOA, die Systeme mit ärztlich geleiteten Teams betreffen, die sich nicht direkt auf die Mehrheit der derzeitigen US-Rettungsdienstsysteme übertragen lassen)
    • In AUSSERGEWÖHNLICHEN FÄLLEN, wenn ein in der REBOA-Platzierung erfahrener Arzt vor Ort ist und das EMS-System in Zusammenarbeit mit dem Traumasystem die empfohlenen Zeitfenster vom Aortenverschluss bis zur Einleitung der definitiven Blutstillung einhalten kann (<15min Zone 1; <30min Zone 3), kann eine prähospitale REBOA in Betracht gezogen werden

Abweichungen vom Statement 2018:

  • Mehr Input von Notärzten (mit und ohne Intensivpflegeausbildung)
  • Zusätzlicher Input von prähospitalen Klinikern, die an Intensivtransporten beteiligt sind, und Militärärzten
  • Klärung der Kompetenz im Gegensatz zur Spezialisierung bei der Platzierung von REBOA
    • Aus der Konsenserklärung 2018: REBOA sollte nur von einem Chirurgen der Akutversorgung, einem Gefäßchirurgen oder einem interventionellen Radiologen durchgeführt werden, der in REBOA ausgebildet ist. EM-Ärzte ohne Intensivpflegeausbildung sollten keine REBOA durchführen
    • Aus dem Consensus Statement 2019: „REBOA sollte nur von einem Chirurgen oder Interventionalisten platziert werden, der für die definitive Blutungskontrolle verantwortlich ist, oder von einem in REBOA geschulten und qualifizierten Arzt in direkter Absprache mit dem Arzt, der die definitive Blutungskontrolle vornimmt.“
  • Erweiterung und Definition der Anforderungen an den Ausbildungskurs für den erfolgreichen Einsatz von REBOA (sehr eingeschränkt und nur der BEST-Kurs in der Erklärung von 2018 hervorgehoben)

Bottom Line:

REBOA ist ein nützliches Instrument bei der Behandlung lebensbedrohlicher, nicht komprimierbarer traumatischer intra-abdominaler Blutungen bei sorgfältig ausgewählten Patienten. Sie ist sehr ressourcenintensiv und stellt nur eine Überbrückungstherapie dar, ähnlich wie die ECMO. Die REBOA erfordert eine koordinierte Teamarbeit, um den Patienten von der Notaufnahme bis zur definitiven Blutstillung und postoperativen Versorgung zu bringen. Diese neue Erklärung öffnet dieses Verfahren für Notärzte, die eine entsprechende Ausbildung erhalten und Teil dieser Teams werden können, um das Leben unserer Patienten zu retten.

EXPERT-Kommentar:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Assistenzprofessor für Notfallmedizin und Intensivpflege
Abteilung für Notfallmedizin
Perelman School of Medicine an der University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: @ResusOne

Es war ein Privileg, als Vertreter der ACEP an diesem Prozess beteiligt zu sein. Es gab eine Menge Enttäuschung und Frustration über die ursprüngliche Erklärung, die in guter Absicht, aber nach Meinung vieler viel zu eng gefasst war.

Die zweite Iteration war das Ergebnis eines erheblichen Arbeitsaufwands bei der Überprüfung der verfügbaren begrenzten Qualitätsdaten, gefolgt von einer evidenzbasierten Diskussion am runden Tisch. REBOA ist ein Verfahren mit geringer Häufigkeit, aber hoher Akuität, und es ist von entscheidender Bedeutung, darauf zu achten, dass es beim richtigen Patienten und im richtigen System angewendet wird – nur weil man es tun KANN, heißt das nicht, dass man es auch tun sollte.

Die überarbeitete Erklärung hebt einige Schlüsselbereiche der Anwendung hervor und zielt in erster Linie darauf ab, sich auf die Kompetenz zu konzentrieren, anstatt einen isolierten Ansatz zu erzwingen, wie es die erste Erklärung tat. Ich möchte betonen, dass es dabei nicht so sehr darauf ankommt, wer die Behandlung durchführt, sondern in welchem System sie durchgeführt wird. Letztendlich braucht der Patient eine definitive Blutstillung innerhalb einer kurzen Zeitspanne nach dem Verschluss – haben Sie sich über die Logistik dafür Gedanken gemacht? Wie bei ähnlichen Verfahren mit hoher Akuität und niedriger Frequenz ist auch hier ein multidisziplinärer Ansatz für die Ausbildung und Durchführung erforderlich. Ich hoffe, dass dies in der neuen Erklärung besonders hervorgehoben wird.

Wir lernen weiter und verfeinern unseren Ansatz für REBOA. Was wir vor 5 Jahren für richtig hielten, ist heute vielleicht nicht mehr ganz dasselbe. Es gibt viele Pessimisten und einige übereifrige Befürworter. Ist es für jeden geeignet? Nein. Gibt es eine Untergruppe von Patienten, die ohne diese Behandlung sterben würden? Ja. Die Herausforderung besteht darin, herauszufinden, ob es in Ihrem System eine signifikante Anzahl dieser Patienten gibt, die die Entwicklung und den Einsatz des Systems für Sie rechtfertigt. Führen Sie eine Bedarfsermittlung durch. Sprechen Sie mit Ihren Kollegen. Finden Sie heraus, ob dies für Ihre Patienten das Richtige ist. Wenn Sie dies tun, können Ihnen diese Leitlinien dabei helfen, verantwortungsvoll vorzugehen. Wir unsererseits werden die Leitlinien weiterhin überarbeiten, sobald neuere Erkenntnisse vorliegen.

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed by: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite this article as: Matt Astin, „REBOA Time“, REBEL EM blog, January 30, 2020. Verfügbar unter: https://rebelem.com/reboa-time/.
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