Wie wirksam ist Akupunktur bei der Linderung von Schmerzen aufgrund von Plantarfasziitis? | Rob Kettenburg

DISKUSSION

Die vier gefundenen Studien hatten unterschiedliche Methoden der Akupunkturanwendung. Zwei Studien (Ebrahim et al. und Kumnerddee et al.) verwendeten Elektroakupunktur, d. h. die Anwendung von elektrischem Strom an Akupunkturnadeln.(9,11) Kumnerddee et al. merkten an, dass keine manuelle Manipulation der Nadeln vorgenommen wurde,(9) während Ebrahim et al. nicht angab, ob eine manuelle Manipulation durchgeführt wurde.(11) Die beiden anderen Studien verwendeten Dry Needling,(8,10) eine Standardakupunktur mit sterilen Nadeln ohne elektrischen Strom. In beiden Studien wurden die Nadeln manuell manipuliert, um das „Deqi“-Gefühl zu erzeugen, das als dumpfer Schmerz, Taubheit oder Schweregefühl beschrieben wird.

Zhang et al. verglichen die Akupunktur an echten mit Scheinakupunkturstellen.(8) Beide Arten von Stellen lagen distal und kontralateral zum Bereich der Plantarfasziitis. Die Teilnehmer der Behandlungsgruppe wurden am Akupunkturpunkt Daling (PC7) genadelt, der sich auf der palmaren Seite des Unterarms in der Mitte der Handgelenksfalte befindet. Dieser Akupunkturpunkt wird als spezifisch für Fersenschmerzen angesehen. Neben Fersenschmerzen wird dieser Akupunkturpunkt auch bei anderen schmerzhaften Zuständen wie Magenschmerzen, Brust- oder Herzschmerzen und Kopfschmerzen eingesetzt. Die Teilnehmer der Scheingruppe wurden am Akupunkturpunkt Hegu (LI4) genadelt, der sich zwischen dem ersten und zweiten Mittelhandknochen befindet. LI4 wird eine schmerzlindernde Wirkung nachgesagt, und er wird üblicherweise bei Zahnschmerzen, Kopfschmerzen und allgemeiner Schmerzlinderung eingesetzt. LI4 wurde als Kontrollpunkt gewählt, da er sich in der Nähe von PC7 befindet und schmerzlindernde Eigenschaften hat. Sowohl an PC7 als auch an LI4 wurden die gleichen Nadelungsmethoden angewandt. Die beiden anderen Studien verwendeten Akupunktur an den betroffenen Stellen der Plantarfaszie ohne distale Akupunkturpunkte;(9,11) Kumnerddee et al. verwendeten 2-6 Nadeln, während Ebrahim et al. keine Angaben zur Anzahl der verwendeten Nadeln machten. Karagounis et al. verwendeten in ihrem Behandlungsarm sowohl plantare Faszien als auch distale Akupunkturpunkte (bis zu 12 Akupunkturpunkte aus einer Liste von 20 Akupunkturpunkten).(10) Diese erste Kombination von Akupunkturpunkten wurde in sechs aufeinanderfolgenden Sitzungen verwendet. Wenn keine Besserung eintrat, wurde eine weitere klinische Untersuchung durchgeführt, um alternative Punkte für die nächsten zehn Sitzungen auszuwählen.

Zhang et al. verglichen einen Akupunkturpunkt, von dem bekannt ist, dass er spezifisch für Fersenschmerzen ist, mit einem Schein-Akupunkturpunkt mit allgemeinen analgetischen Eigenschaften.(8) Die anderen drei Studien verglichen dagegen einen lokalen Akupunkturpunkt mit einer konservativen Standardtherapie.(9-11) Die Standardtherapie umfasste Eis, Dehnungen, Kräftigungsübungen und vorgefertigte Einlagen. Von den drei Studien hatte eine einen dritten Behandlungsarm, der Patienten einschloss, bei denen nur vorgefertigte Einlagen verwendet wurden.(11) Kumnerddee et al. gestattete den Teilnehmern die Einnahme oraler Hilfsanalgetika,(9) während Karagounis et al. das nichtsteroidale entzündungshemmende Medikament Diclofenac (75 mg zweimal täglich über 15 Tage) als Teil der Standardtherapie einschloss.(10) Ebrahim et al. rieten ihren Teilnehmern ausdrücklich davon ab, während der Studie neue Behandlungen, wie z. B. entzündungshemmende Medikamente, zu beginnen,(11) und Zhang et al. rieten den Teilnehmern zwar, auf andere Formen der Behandlung zu verzichten, verlangten aber, dass sie über die notwendige Einnahme von Analgetika durch die Teilnehmer informiert werden.(8)

In der Studie von Karagounis et al. waren alle 38 Teilnehmer aktive, männliche Freizeitsportler im Alter von 32 bis 41 Jahren, die ihren bevorzugten Sport 2-3 Mal pro Woche ausübten.(10) Zwei Studien rekrutierten Teilnehmer, die überwiegend weiblich und zwischen 31 und 62 Jahre alt waren, aus ihren jeweiligen Rehabilitationsambulanzen und orthopädischen Abteilungen.(9,11) Zhang et al. fanden heraus, dass sie ihre Studie in den lokalen Zeitungen und in verschiedenen Gemeindezentren ankündigten, um Teilnehmer zu rekrutieren.(8) Ihre Studienkohorte bestand überwiegend aus Frauen im Alter von 44-52 Jahren.

In der Studie von Kumnerddee et al. gehörte zu den Einschlusskriterien das Versagen einer mindestens sechswöchigen konservativen Therapie (wie Medikamente, Fersenkissen und Dehnungsübungen).(9) Ebrahim et al. erwähnten nicht, ob die Teilnehmer vor der Akupunktur eine Standardbehandlung erhalten hatten, schlossen aber Teilnehmer aus, die innerhalb der letzten drei Monate eine Kortikosteroidinjektion erhalten hatten.(11) Die Patienten wurden gleichzeitig aufgefordert, während der Studie keine neue Behandlung, wie z. B. entzündungshemmende Medikamente, zu beginnen, aber in der Studie wurde nicht erwähnt, ob jemand dies letztendlich tat. Zhang et al. berichteten, dass die meisten Teilnehmer vor der Teilnahme an der Studie in irgendeiner Form behandelt worden waren, gaben aber nicht an, um welche Art von Behandlung es sich handelte.(8) Karagounis et al. gaben an, dass keiner ihrer Teilnehmer zuvor eine Behandlung erhalten hatte.(10)

Zur Messung des Ergebnisses verwendeten drei Studien die visuelle Analogskala (VAS).(8,9,11) Karagounis et al. verwendeten die Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale (PFPS),(10) da sie in jeder Umgebung angewendet werden konnte und zwischen Plantarfaszienschmerzen und anderen Pathologien, die Fersenschmerzen verursachen, unterscheiden konnte. Sie ermöglichte den Ärzten auch eine deskriptivere und exklusivere Analyse von Plantarfaszienschmerzen zur Bewertung der therapeutischen Behandlung als die 100-Punkte-VAS. Interessanterweise bezog die letztgenannte Studie die VAS immer noch in ihre Bewertung ein.

Karagounis et al. berichteten, dass drei Patienten in der Behandlungsgruppe Kopfschmerzen und Schwindelgefühl hatten, während einer einen Kraftverlust in den Beinen und ein leichtes lokales Ödem im Bereich der Nadelung aufwies.(10) Kumnerddee et al. stellten fest, dass drei Patienten nach der Behandlung Schmerzen hatten.(9) Zhang et al. berichteten über mehrere unerwünschte Reaktionen außer Schmerzen, wie z. B. leichte Ödeme im Bereich der Nadelung (PC7: 2, LI4: 5), Blutergüsse (PC7: 4, LI4: 5) und ein Patient mit einem „beklemmenden Gefühl“ in der Brust.(8)

In den überprüften Studien wurde kurz erwähnt, dass es sich bei dem jeweiligen Akupunkteur um eine gut ausgebildete und erfahrene Fachkraft handelte,(10) um einen registrierten Arzt für chinesische Medizin mit zwei Jahren klinischer Erfahrung,(8) und um einen Physiologen, der eine zweijährige Ausbildung in China absolviert hatte und zusätzlich über sechs Jahre Erfahrung in der Akupunktur verfügte.(9) Nur Ebrahim et al. machten keine Angaben zu den Qualifikationen ihres Akupunkteurs.(11)

Die Konzeption klinischer Studien zum Nachweis der Spezifität von Akupunkturpunkten war mit mehreren Herausforderungen verbunden, da bei der Akupunktur häufig mehrere Akupunkturpunkte verwendet werden. Obwohl es eine spezifische Wirkung für eine Gruppe von Akupunkturpunkten geben kann, ist es nicht möglich, die therapeutische Wirkung auf einen einzigen Akupunkturpunkt zu beschränken.(8) Da der Mechanismus der Akupunktur nicht klar ist, kann ein willkürlich ausgewählter Kontrollakupunkt oder ein Nicht-Akupunkturpunkt in der Tat die gleichen physiologischen Reaktionen hervorrufen und die gleiche Wirksamkeit haben wie der Testakupunkt. Um die Spezifität der Akupunkturpunkte zu untersuchen, wäre es daher wünschenswert, Studien zu vergleichen, in denen die Behandlung mit einem einzigen Akupunkturpunkt mit einem eindeutigen Wirkmechanismus durchgeführt wurde.

Die Zahl der Teilnehmer (zwischen 23 und 53) war in allen Studien gering, und die Art der verwendeten Kontrollen variierte. Nur eine Studie (Zhang et al.) untersuchte echte Akupunktur im Vergleich zu Scheinakupunktur an Stellen distal der Plantarfaszie.(8) In den drei anderen Studien wurde keine Scheinakupunktur verwendet, sondern die Akupunktur mit Standardbehandlungsmethoden verglichen, so dass die Teilnehmer nicht verblindet werden konnten; dies könnte zu einer Verzerrung der Erwartungen und der Bewertung geführt haben. Karagounis et al. verwendeten sowohl Plantarfaszien- als auch distale Akupunkturpunkte und ließen eine Änderung der Anzahl der Akupunkturpunkte nach sechs Therapiesitzungen zu, wenn keine Besserung eintrat.(10)

Nur zwei Studien gaben ihre Kriterien für das Erreichen einer adäquaten Akupunkturtherapie an.(8,10) In diesen Studien wurde das „Deqi“-Gefühl von den Teilnehmern gefühlt, und dies wurde als Hinweis auf eine erfolgreiche Einstichtiefe der Nadel akzeptiert. Eine Studie vertrat die Ansicht, dass die wenigen statistischen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nach drei und sechs Monaten auf die selbstlimitierende Natur der Krankheit oder darauf zurückzuführen sein könnten, dass die Teilnehmer während des Nachbeobachtungszeitraums andere Behandlungsmethoden erhalten hatten.(8) Es wurde auch nicht dokumentiert, dass die schmerzstillenden Medikamente vor der Teilnahme an der Studie abgesetzt wurden. Die Erleichterung könnte auch auf psychologische und unspezifische physiologische Reaktionen zurückzuführen sein, wie z. B. eine unbeabsichtigte allgemeine schmerzlindernde Wirkung am Scheinakupunkt, die fast so wirksam war wie die Behandlung am echten Akupunkturpunkt. Außerdem geht das in der Delphi-Liste verwendete Bewertungssystem davon aus, dass jedes Kriterium gleich gewichtet ist, was jedoch nicht unbedingt zutrifft.

Es wurden mehrere Mechanismen vorgeschlagen, um die schmerzlindernde Wirkung der Akupunktur zu erklären, darunter die zentrale Opioid-Schmerzhemmung(12), das System der diffusen Noxenhemmung (DNIC)(13) und die Entzündungshemmung.(14,15) Das Einstechen der Nadeln in einen beliebigen Körperteil kann durch die Mechanismen der Opioide oder des DNIC Schmerzen lindern,(12,16) und die entzündungshemmende Wirkung der Akupunktur kann sich auf den gesamten Körper ausweiten. In der Tat wird häufig die Frage gestellt, ob die Nadeln an bestimmten Stellen gesetzt werden müssen, um die beste Wirkung zu erzielen. Außerdem haben nur wenige Studien die Spezifität eines Akupunkturpunktes bei schmerzhaften Zuständen gezeigt;(17,18) die meisten Studien haben die Spezifität von Akupunkturpunkten bei nicht schmerzhaften Zuständen gezeigt.(19-23)

Längere oder wiederholte Stimulationen gewöhnen die Neuronen im Thalamus an einen Zustand der Übererregbarkeit, was zu einem Zustand chronischer Schmerzen führt.(24) Unter diesen Umständen kann die Stimulation spezifischer Akupunkte die Erregbarkeit hyperexzitabler Neuronen im thalamischen Fokus verändern. Interessanterweise ist die Mitte der Handgelenksfalte auf der palmaren Seite, wo sich PC7 befindet, eine anatomische Spiegelstelle der Ferse.

Studien deuten darauf hin, dass das körpereigene Opioidsystem und die DNIC-Mechanismen sowohl schnell als auch kurz wirken und dass diese Mechanismen möglicherweise keinen wichtigen Beitrag zu dem langsamen Beginn und dem allmählichen zeitlichen Verlauf der schmerzlindernden Wirkung der Akupunktur leisten.(12,25) Es ist wahrscheinlich, dass bei der Akupunkturbehandlung verschiedener Schmerzzustände unterschiedliche Mechanismen beteiligt sind. So könnte die für PC7 bei der Behandlung von Fersenschmerzen festgestellte Wirkung eine entzündungshemmende Wirkung sein, anstatt einer analgetischen Wirkung, die zuvor für LI4 beobachtet wurde.(26,27)

Es wurden verschiedene Theorien vorgeschlagen, um die Wirkungen der Elektroakupunktur zu erklären. Zusätzlich zu den Entzündungen, die durch die Plantarfasziitis hervorgerufen werden, verursacht die Erkrankung myofasziale Schmerzen durch die Entwicklung von Triggerpunkten in den Fußmuskeln. Forscher haben die Vermutung geäußert, dass diese Punkte durch Akupunktur deaktiviert werden können, wobei die elektrische Stimulation eine „zusätzliche“ Wirkung hat.(28,29) Die Deaktivierung der Triggerpunkte könnte auch die schädlichen Stimulationen lindern, was zu einer zentralen Sensibilisierung im Rückenmark und im zentralen Nervensystem führt. Da es wissenschaftliche Belege für einen Zusammenhang zwischen der elektrischen Stimulation von Akupunkturpunkten und der Freisetzung von Endorphinen gibt, stellten diese Forscher auch die Theorie auf, dass die Elektroakupunktur das körpereigene System zur Schmerzlinderung aktivieren könnte, wodurch sich die Konzentration von Endorphinen im zentralen Nervensystem erhöht und die Menge der Schmerzsignale, die auf der Ebene des Rückenmarks ankommen, verringert.(30,31)

Die vorliegende Studie war nicht ohne Einschränkungen. Da sie von einem einzigen Autor durchgeführt wurde, ist die Möglichkeit einer Verzerrung bei der Studienauswahl und -bewertung, die sich auf die Ergebnisse ausgewirkt haben könnte, nicht auszuschließen. Außerdem wurden nur zwei Datenbanken für die Literaturrecherche verwendet und nur in englischer Sprache veröffentlichte Studien recherchiert.

Ungeachtet der Einschränkungen sind die wichtigsten Erkenntnisse aus dieser Studie:

  • Weitere Studien mit größeren Stichprobengrößen, die inerte Placebos, wie Scheinakupunktur, konventionelle Behandlung und eine reine Kontrollgruppe ohne Behandlung als parallele Arme vergleichen, werden empfohlen.

  • Diese Studien sollten einheitliche und konsistente Methoden der Akupunkturanwendung während des gesamten Studienverlaufs anwenden.

  • Detaillierte Informationen über die Qualifikation und Erfahrung der beteiligten Akupunkteure sollten zur Verfügung gestellt werden.

  • Die Studiendauer sollte auf mindestens sechs Monate ausgedehnt werden, um die längerfristigen Effekte der Akupunktur zu untersuchen.

  • Ein besseres Bewertungssystem sollte in Erwägung gezogen werden, um die Qualität von Studien zu messen, bei denen die Verblindung von Prüfer und Teilnehmer nicht gewährleistet werden kann, wie es bei der Akupunktur der Fall ist, anstatt zu versuchen, solche Studien in bestehende Bewertungssysteme einzupassen. Es könnte ein modulares Bewertungssystem entwickelt werden, das eine Anpassung an die Art der angestrebten Studie ermöglicht.

  • Zukünftige Studien könnten zusätzlich zu den VAS-Scores objektive Messgrößen für die Heilung der Plantarfasziitis und die Wirksamkeit der Behandlung einbeziehen, wie z. B. die ultrasonographische Messung der Plantarfasziendicke.

  • Künftige akupunkturbezogene Forschung sollte die Verwendung der STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 Berichtsrichtlinien in Betracht ziehen.(32) Diese bieten eine detaillierte Checkliste, um Vollständigkeit, Transparenz, Genauigkeit der Interpretation und Replizierbarkeit zu gewährleisten.

  • Für künftige Übersichten könnten chinesische Forschungsdatenbanken wie die Chinese Academic Literature Database und Wanfang Data in die Suche nach verwandten Artikeln einbezogen werden. Diese nicht englischsprachigen Datenbanken wurden in der vorliegenden Übersichtsarbeit ausgeschlossen, da der Autor der chinesischen Sprache nicht mächtig ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Akupunktur eine sichere und wirksame Behandlungsmethode für die kurzfristige Behandlung von Plantarfasziitis sein kann. Vier Studien haben eine signifikante Verringerung der Schmerzen während einer 4-8-wöchigen Therapie im Vergleich zur Standardtherapie oder Scheinakupunktur gezeigt. Die Heterogenität dieser Studien schränkt jedoch die Bildung einer endgültigen Schlussfolgerung in Bezug auf die Wirksamkeit der Akupunktur zur längerfristigen Schmerzlinderung bei Patienten mit Plantarfasziitis ein, und es sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Leave a Reply

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.