Orale Gewebebiopsie

Überlegungen zum Vorgehen

Eine Reihe von Autoren hat Größenbeschränkungen für die Exzisionsbiopsie vorgeschlagen. Allgemeine Zahnärzte, Dermatologen, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, HNO-Ärzte und andere haben zweifellos ein unterschiedliches Maß an Komfort und Können; daher haben spezifische Größenrichtlinien für die Inzisionsbiopsie gegenüber der Exzisionsbiopsie wenig Wert. Ebenso sollten Kliniker, die mit der regionalen Anatomie nicht vertraut sind, keine exzisionalen Biopsien von Läsionen in der Nähe bedeutender anatomischer Strukturen durchführen. Wenn eine exzisionale Biopsie in Erwägung gezogen wird, sollte sich der Arzt auch darüber im Klaren sein, dass sie zu einer Beeinträchtigung der Ästhetik infolge von Narbenbildung oder Restverformungen führen kann. Das ästhetische Ergebnis ist besonders bedenklich, wenn sich eine Läsion an der Lippe in der Nähe des Zinnoberrandes befindet.

Zahlreiche Methoden können zur Entnahme von Gewebeproben aus der Mundschleimhaut für die histopathologische Untersuchung verwendet werden. Die Biopsie mit einem Skalpell ist der Standard und liefert im Allgemeinen die zufriedenstellendsten Proben. Andere Techniken umfassen die Verwendung einer Nadel, einer Biopsiestanze, einer Biopsiezange, eines Lasers oder eines Elektrokauters. Nadeln können für die Entnahme von Zellen aus Massenläsionen geeignet sein, sind aber für die Beurteilung von Oberflächenläsionen nicht von Nutzen. Elektrokauterisation führt zu thermischen Schäden und Artefakten, die die Auswertung der Probe erschweren; daher sollte die Elektrochirurgie bei der Biopsie der Mundschleimhaut vermieden werden. Die Elektrochirurgie kann bei großflächigen lokalen Exzisionen bekannter intraoraler Malignome von Vorteil sein, nachdem mit einem Skalpell atraumatisch marginale Proben für Gefrierschnitte gewonnen wurden.

Ein Kohlendioxid- oder Nd:YAG-Laser erzeugt eine Zone thermischer Koagulation, die kleiner ist (ca. 500 µm) als die des Elektrokauters (siehe Abbildung unten).

Diagramm veranschaulicht thermische Schädigungszonen, die durch Diagramm veranschaulicht thermische Schädigungszonen, die durch Kohlendioxidlaser verursacht werden.

Wenn ein Laser für eine Inzisions- oder Exzisionsbiopsie verwendet wird, sollte ein 0,5-mm-Rand zwischen dem Schnitt und dem repräsentativen Bereich, aus dem eine Probe entnommen werden soll, eingehalten werden. Obwohl diese Technik zu einer guten lokalen Hämostase und minimalen postoperativen Beschwerden führen kann, ist sie mit potenziellen Mängeln verbunden, einschließlich thermischer Artefakte, die die histologische Interpretation der Probe beeinträchtigen können. Der Laser kann von großem Wert sein, wenn es darum geht, die durch die Skalpellbiopsie entstandene Wunde in Bereichen des Mundes zu versorgen, in denen ein Verschluss schwierig oder ungeeignet ist.

Inzisionsbiopsie

Wenn eine Inzisionsbiopsie in Erwägung gezogen wird, sollte die Biopsiestelle sorgfältig ausgewählt werden. Der wichtigste Grundsatz bei der Auswahl der Stelle ist die Gewinnung einer möglichst repräsentativen Probe der Läsion. In vielen Texten wird dem Arzt empfohlen, die Peripherie der Läsion zu untersuchen, um auch das umliegende Gewebe einzubeziehen. Dies ist sicherlich ein geeigneter Ansatz für die Inzisionsbiopsie einer ulzerierten oralen Läsion, da das Ulkus selbst keine Schleimhautbedeckung aufweist. Bei der Entnahme solcher Läsionen muss eine Inzisionsbiopsie bis in das umgebende Gewebe reichen, um sicherzustellen, dass die Probe intakte Schleimhaut aus dem aktiven Bereich an der Peripherie enthält. Bei einer Läsion mit intakter Schleimhaut ist die Inzisionsbiopsiestelle der Wahl diejenige, die die Anomalie am besten repräsentiert. In solchen Fällen ist eine periphere Entnahme mit Einbeziehung von gesundem Gewebe nicht angezeigt, bietet dem Pathologen keinen Vorteil und kann zu einer Fehldiagnose oder Unterdiagnose der Läsion führen. Bei ausgedehnteren Läsionen und/oder solchen mit unterschiedlichen Erscheinungsbildern können mehrere Biopsien in Betracht gezogen werden.

Persistente diffuse Farb- und Texturveränderungen auf der Mundschleimhautoberfläche können der klinische Ausdruck einer oralen Epitheldysplasie sein. Proben von ähnlich betroffenen Schleimhäuten können benachbarte Zonen mit leichter bis schwerer Dysplasie, Carcinoma in situ und mikroinvasiven Plattenepithelkarzinomen aufweisen. Dieses Ergebnis wirft die Frage auf, woher der Kliniker weiß, ob die Proben aus der Inzisionsbiopsie für die wichtigste histologische Diagnose eines diffusen Bereichs mit Schleimhautveränderungen ausreichen. Eine Inzisionsbiopsie kann zur Diagnose einer leichten oder mittelschweren Dysplasie führen, obwohl innerhalb von Millimetern um die Biopsiestelle herum ein invasiver Krebs vorhanden ist. Daher kann ein diagnostisches Hilfsmittel verwendet werden, um den Arzt zu der Biopsiestelle zu führen, die am ehesten mit einem Carcinoma in situ oder einem invasiven Krebs assoziiert ist.

Ein solches Hilfsmittel ist die Anfärbung mit Toluidinblau (Toloniumchlorid), einem Farbstoff, der die betroffene Schleimhaut vorhersehbar anfärbt und nicht die nicht betroffenen Bereiche. Es gibt zahlreiche Belege für die Wirksamkeit dieser wichtigen Färbetechnik, die selbst erfahrenen Klinikern eine bessere Diagnose ermöglicht. Ein empfohlenes Protokoll beginnt mit einer sorgfältigen Beurteilung der betreffenden Läsion am ersten Tag. Potenzielle Reizstoffe, die eine Entzündungsreaktion hervorrufen könnten, werden 2 Wochen lang entfernt. Lose Zahnprothesen, scharfe Stellen an Zahnhöckern oder Zahnprothesen und parafunktionelle Gewohnheiten können zu einer Schleimhautentzündung führen, die klinisch nicht von einem frühen Mundkrebs zu unterscheiden ist.

Beim nächsten Besuch in 14 Tagen wird der Bereich erneut untersucht. Persistierende Schleimhautanomalien, insbesondere solche mit roten Komponenten, werden mit einer Applikationstechnik angefärbt. Einige Tropfen Toluidinblau werden auf die Läsion und die umgebende Schleimhaut aufgetragen. Anschließend spülen die Patienten den Mund mehrmals mit Wasser oder einer milden Essigsäurelösung aus. Der Zungenrücken behält aufgrund seiner rauen Papillenkontur einen Teil der Färbung zurück.

Auf den übrigen Oberflächen der Mundschleimhaut weist jede dunkle Färbung, die bestehen bleibt und nicht abgewischt werden kann, auf die Notwendigkeit einer Inzisionsbiopsie hin. Die Biopsie sollte auf den Bereich mit der stärksten Anfärbung konzentriert werden. Toluidinblau beeinträchtigt weder die histopathologische Routineuntersuchung noch das computergestützte zytologische Screening von Bürstenbiopsieproben. Bei Anwendung dieses Protokolls liegt die Sensitivität und Spezifität der Toluidinblau-Färbung bei über 90 %. Bei korrekter Anwendung ist die Toluidinblau-Färbung ein hochempfindlicher und spezifischer Test für Carcinoma in situ und invasiven Mundkrebs.

In den letzten zehn Jahren sind weitere ergänzende Techniken aufgetaucht, die die Früherkennung potenziell bösartiger Läsionen erleichtern können. Diese neuen Nachweismethoden verwenden Chemilumineszenz oder Gewebeautofluoreszenz, um die Fähigkeit des Arztes zu verbessern, Bereiche mit verdächtigen Schleimhautveränderungen zu erkennen. Diese Methoden sollen als diagnostische Hilfsmittel dienen und die visuelle und taktile Standarduntersuchung der Mundhöhle ergänzen. Sie beruhen auf dem Konzept, dass Schleimhautgewebe mit dysplastischen Veränderungen unterschiedliche Absorptions- und Reflexionsprofile aufweisen, wenn sie verschiedenen Formen von Lichtenergie ausgesetzt werden.

Systeme auf der Basis von Chemilumineszenzlicht (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) verwenden eine diffuse Chemilumineszenzlichtquelle, um abnorme Mundschleimhaut sichtbar zu machen, die unter normalem Glühlampenlicht nicht sichtbar ist. Nach einer Mundspülung mit 1 %iger Essigsäure zur Entfernung von Oberflächentrümmern und leichter Austrocknung der Mundschleimhaut reflektieren Zellen mit abnormaler Kernstruktur bevorzugt das blau-weiße Licht mit niedriger Energie. Unter Beleuchtung absorbiert normales Epithel das Licht und erscheint hellblau, während abnormales Gewebe das Licht reflektiert und weiß erscheint, mit schärferen, deutlicheren Rändern. Toluidinblau, wie oben beschrieben, wird als Färbemittel zur weiteren Beurteilung der Läsion verwendet (siehe Abbildung unten).

ViziLite-Kit. ViziLite-Kit.

Gewebeautofluoreszenzsysteme (VELscope) beruhen auf der Bestrahlung des oralen Epithels mit Licht bestimmter Wellenlängen, um eine Energieemission in Form von Fluoreszenz zu erzeugen. Der vorgeschlagene Mechanismus dieser Fluoreszenz hängt mit Reflexions- und Absorptionsmustern zusammen, die auf natürlich vorkommende Fluorophore im Gewebe der Mundschleimhaut zurückzuführen sind. Diese Fluoreszenz ist variabel und wird durch Veränderungen des Gewebestoffwechsels und der Gewebestruktur beeinflusst. Auch das Vorhandensein von Hämoglobin, Gefäßerweiterungen und Entzündungen im untersuchten Gewebe können das Erscheinungsbild beeinflussen. Die Beleuchtung von oralem Gewebe mit dem VELscope-Gerät (siehe unten) bewirkt, dass normale Schleimhäute ein hellgrünes Licht abgeben, während abnorme Schleimhäute dunkel erscheinen.

VELscope-Gerät. VELscope-Gerät.

Während diese Modalitäten nützliche Hilfsmittel bei der Erkennung oraler Läsionen sein können, ist die definitivste Bewertungsmethode für potenziell bösartiges Gewebe immer noch eine Biopsie, die dem Pathologen eine angemessene Gewebeprobe liefert, bei der die Architektur erhalten wurde.

Große diffuse Bereiche mit anhaltenden Schleimhautveränderungen erfordern mehrere Inzisionsbiopsien. Bei Bereichen, die als leichte oder mittelschwere Dysplasie diagnostiziert wurden, ist eine genaue Beobachtung und/oder eine erneute Biopsie angezeigt. Schwere Dysplasien, Carcinoma in situ und invasive Karzinome sollten nach den Prinzipien der onkologischen Chirurgie behandelt werden.

Die Verabreichung eines Lokalanästhetikums für die Inzisionsbiopsie ist im Allgemeinen einfach und unkompliziert. Eine kleine Menge Lokalanästhetikum, die in einen Bereich an der Peripherie der Läsion infiltriert wird, bietet in fast jeder Situation eine ausreichende Anästhesie. Um eine Verzerrung der Läsion zu vermeiden, sollte das Anästhetikum nicht direkt in die Läsion injiziert werden. Theoretisch kann eine direkte Injektion auch zu einer unbeabsichtigten Aussaat von Zellen in das Gewebe führen. Die umsichtige Verwendung eines gefäßverengenden Mittels in der Anästhesielösung verbessert die lokale Hämostase und kann bei Bedarf hilfreich sein.

Die Mindestanforderungen an eine angemessene Probe variieren je nach Art der pathologischen Einheit. Generell ist es wünschenswert, Gewebe unterhalb des Epithels einzubeziehen und einen Keil von überschaubarer Größe zu entfernen. Daher wird eine minimale Tiefe von 3 mm, eine minimale Länge von 3-6 mm und eine minimale Breite von 1-2 mm empfohlen (siehe unten).

Entnahme einer Probe bei der Inzisionsbiopsie. Gewinnung einer Probe bei der Inzisionsbiopsie.

Wie bei der Exzisionsbiopsie sollten Absaugvorrichtungen mit Vorsicht verwendet oder ganz vermieden werden, um einen versehentlichen Verlust der Probe zu vermeiden. Falls erforderlich, hält eine mit Gaze abgedeckte Saugspitze das Feld sicher frei.

Ein logistisches Problem kann sich ergeben, wenn eine Inzisionsbiopsie für einen besonders kleinen Bereich einer Schleimhautanomalie erforderlich ist. Dies kann der Fall sein, wenn die Differentialdiagnose eine oder mehrere Diagnosen umfasst, die eine aggressivere Behandlung, einschließlich einer breiteren Exzision, erfordern. In einem solchen Fall kann es unmöglich sein, ein adäquates Präparat zu gewinnen, ohne alle sichtbaren Spuren der ursprünglichen Läsion zu beseitigen. Da möglicherweise eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist, wird eine nicht resorbierbare Naht an der Biopsiestelle empfohlen, um die Lage der Läsion zu markieren.

Exzisionsbiopsie

Bei einer Differentialdiagnose, die nur gutartige Entitäten einschließt, kann sich der Arzt dafür entscheiden, eine Läsion vollständig zu entfernen. Wie bereits erwähnt, ist die Größe der Läsion nur einer von mehreren Faktoren, die die Entscheidung für eine exzisionale Biopsie beeinflussen können. Die Lage der Läsion, die Art ihrer Befestigung am darunter liegenden Gewebe, die Zugänglichkeit der Läsion und die regionale Anatomie tragen alle zu dieser Entscheidung bei. Kleine, gestielte, exophytische Massen in zugänglichen Bereichen sind ausgezeichnete Kandidaten für eine Exzisionsbiopsie.

Die bevorzugten Methoden für die Verabreichung von Lokalanästhetika sind regionale Blöcke oder Feldblöcke, die durch Infiltration an der Peripherie der Läsion erreicht werden. Ein Großteil der Mundschleimhaut ist leicht beweglich, und der Assistent muss den Bereich möglicherweise mit einem Instrument oder seinen Fingern stabilisieren. Stabilisierungs- und Traktionstechniken, die für die verschiedenen anatomischen Bereiche der Mundhöhle spezifisch sind, werden in den Technischen Überlegungen erörtert.

Wie bei der Inzisionsbiopsie sollten Absaugvorrichtungen bei der exzisionalen Biopsie mit Vorsicht verwendet oder ganz vermieden werden, um einen versehentlichen Verlust des Präparats zu vermeiden. Falls erforderlich, hält eine mit Gaze bedeckte Saugspitze das Feld sicher frei.

Wenn eine Exzisionsbiopsie geplant ist, sollten die Exzisionslinien sicherstellen, dass die gesamte Läsion entfernt wird. Zwei ellipsenförmige Einschnitte werden um die Läsion herum vorgenommen, wobei die Klinge zur Läsion hin abgewinkelt wird. Durch diese Einschnitte entsteht eine keilförmige Probe, die am tiefsten unter dem Zentrum der Läsion liegt und eine einfach zu schließende Wunde hinterlässt. Siehe Abbildung unten.

Der Verschluss wird durch die Bildung einer Ellipse erleichtert, die dreimal länger als breit ist, wie unten gezeigt.

Ansicht von oben (oben) und im Querschnitt (unten Die Ansicht von oben (oben) und im Querschnitt (unten) zeigt das keilförmige Präparat mit einem Verhältnis von Länge zu Breite von 3:1.

Die relativen Vorzüge von senkrechten und parallelen Schnitten an der Lippe sollten vor der Wahl einer Klinge bedacht werden. Zu den Faktoren, die sich auf diese Wahl auswirken, gehören die Größe und Position der Läsion im Verhältnis zum Zinnoberrand und die Notwendigkeit, einen Keil zu schaffen, der dreimal so lang ist wie seine Breite.

Die Abbildung zeigt die elliptischen Exzisionen parallel und Die Abbildung zeigt die elliptischen Exzisionen parallel und senkrecht zur Längsachse der Lippe.

Im Allgemeinen lassen sich korrekt angelegte elliptische Wunden leicht verschließen; je nach Lage der Biopsiestelle und Größe der Wunde kann jedoch eine Unterminierung der Schleimhaut zu einem spannungsfreien Verschluss beitragen.

Feinnadel-Aspirationsbiopsie

Patienten mit tieferen Weichteilmassen können von einer Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB) profitieren, um auf das Vorhandensein von Zellen zu prüfen, die auf eine Malignität hindeuten. Die FNAB wird in der Mundhöhle nur selten eingesetzt; einige Autoren beschreiben jedoch den Einsatz der FNAB bei der Diagnose von Läsionen der Mundhöhle und des Oropharynx.

Bei dieser Technik wird eine dünne Hohlnadel in die Masse eingeführt, um Zellen zu entnehmen, die nach Anfärbung unter dem Mikroskop untersucht werden. Bei der Feinnadelaspiration wird die Mundhöhle zunächst etwa 60 Sekunden lang entweder mit verdünntem Wasserstoffperoxid oder Chlorhexidin gespült. Das zu entnehmende Gewebe oder die Höhle wird dann mit einem Lokalanästhetikum vorbereitet. Anschließend wird ein Lokalanästhetikum mit einem Vasokonstriktor um die Basis der Läsion an deren Rand injiziert. Anschließend werden mit einer 22er 1,5-Zoll-Nadel mehrere Stiche in die Läsion, jedoch nicht darüber hinaus, vorgenommen und durch Unterdruck eine Probe entnommen. Das in der Spritze befindliche Material wird auf einem Objektträger ausgebreitet und fixiert.

Zu den Vorteilen der FNAB gegenüber der offenen Biopsie gehören die Vermeidung unnötiger Schäden an lebenswichtigen Strukturen, das geringe Infektionsrisiko und der Komfort für den Patienten. Zu den Nachteilen der FNAB gehören hohe Falsch-Negativ-Raten, unzureichender Platz in der Mundhöhle, um die für die Materialentnahme erforderlichen Bewegungen ordnungsgemäß durchzuführen, und Schwierigkeiten bei der Fixierung der Läsion. Eine Durchsicht der Literatur zeigt eine große Bandbreite an falsch-negativen Raten für die FNAB.

Die FNAB wurde sowohl bei Weich- als auch bei Hartgewebeläsionen in der Mundhöhle eingesetzt. Sie kann eine Rolle bei der Beurteilung tieferer Läsionen spielen, bei denen ein hoher Verdachtsindex auf Malignität besteht. In solchen Situationen bestätigt ein positives FNAB-Ergebnis das Vorhandensein bösartiger Zellen und kann die Notwendigkeit einer invasiveren Gewebeentnahme ausschließen. Ein negatives FNAB-Ergebnis würde in diesem Zusammenhang zusätzliche diagnostische Verfahren erforderlich machen.

Probenhandhabung

Chirurgische Proben, die mit einer der oben beschriebenen Biopsietechniken gewonnen wurden, sollten angemessen behandelt werden. Während des Biopsieverfahrens wird die Läsion mit einer Allis-Zange gefasst oder mit einer Zugnaht gesichert (siehe Abbildung unten).

Zugnaht. Traktionsnaht.

Die Verwendung von Instrumenten, die das Präparat quetschen, erschwert die Arbeit des Pathologen, wenn sie nicht sogar unmöglich ist. Das Präparat sollte vom Feld entfernt und in eine 10%ige Formalinlösung gelegt werden. Das Volumen des Formalins sollte mindestens das 20-fache des Probenvolumens betragen.

Bei speziellen Untersuchungen kann es erforderlich sein, eine zweite Probe in einer anderen Lösung einzureichen. Bei der Diagnose von Läsionen, die möglicherweise auf einen Autoimmunprozess zurückzuführen sind, können zum Beispiel Immunfluoreszenzuntersuchungen zusätzlich zu den Standardfärbungen mit Hämatoxylin und Eosin von Nutzen sein. Proben für direkte Immunfluoreszenztests müssen in Michel-Lösung eingereicht werden.

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