Myxoides Liposarkom: Ein seltener Weichteiltumor mit irreführend gutartigem Erscheinungsbild

Trotz des irreführend gutartigen Erscheinungsbildes dieses bösartigen Tumors hätten vollständige präoperative Röntgenuntersuchungen und eine Biopsie durchgeführt werden müssen, da jeder tiefe Weichteiltumor und/oder jeder Tumor mit einer Größe von mehr als fünf Zentimetern als verdächtig gilt und vor einer Exzision eine Biopsie erfordert. Die Biopsie spielt eine entscheidende Rolle bei der genauen histopathologischen Diagnose, und ein korrektes Staging würde es dem Onkologieausschuss ermöglichen, das am besten geeignete Therapieprotokoll zu erstellen. Die erste Biopsie muss mittels Ultraschall oder CT-Scan durchgeführt werden; falls dies nicht gelingt, ist eine chirurgische Biopsie angezeigt, die mit einem geeigneten chirurgischen Verfahren durchgeführt wird, um die anschließende konservative Behandlung nicht zu gefährden. Im vorliegenden Fall erhöht der Nachweis positiver Exzisionsränder das Risiko eines Tumorrezidivs (etwa 60 %), wenn keine erneute Exzision durchgeführt wird. Diese Wiederaufnahme muss auf der Grundlage der Ergebnisse einer MRT-Untersuchung geplant werden, bei der nach potenziellen anatomischen Tumorresten gesucht wird, und sollte durchgeführt werden, sobald eine ordnungsgemäße Heilung der ersten Operation erreicht wurde. Die erneute Resektion findet an der ursprünglichen Resektionsstelle statt und wird mit einem breiteren Rand von mindestens zwei Zentimetern gesunden Gewebes durchgeführt. Das gesamte Gewebe, das beim ersten Eingriff potenziell lebensfähigen Tumorzellen ausgesetzt war, sollte zu diesem Zeitpunkt entfernt werden, einschließlich der Operationsnarbe und der Drainageöffnungen. Im Operationsgebiet sollte eine ergänzende Strahlentherapie mit einem minimalen Sicherheitsabstand von fünf Zentimetern durchgeführt werden, kombiniert mit einer adjuvanten Chemotherapie. Lipome und Liposarkome sind nach der histogenetischen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation fetthaltigen Ursprungs. Weichteilsarkome sind bösartige Tumore, die ihren Ursprung in den Weichteilen des Körpers haben, zu denen Muskeln, Fett, Fasergewebe, Blutgefäße oder periphere Nerven gehören.

Die Entstehung von Weichteilsarkomen ist noch nicht eindeutig geklärt, aber es wurden mehrere Faktoren ermittelt, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung dieser Tumore erhöhen: externe Strahlentherapie und genetische Faktoren sind die bekanntesten Risikofaktoren für Weichteilsarkome. Bei etwa 1 % der Patienten, die wegen eines bösartigen Tumors bestrahlt werden, kann sich im zuvor bestrahlten Gewebe ein „strahleninduziertes Sarkom“ des Knochen- oder Weichgewebes entwickeln, das drei bis zehn Jahre später auftreten kann. Einige genetische Erkrankungen (Neuromatose, Retinoblastom, L-Fraumeni-Syndrom) können zur Entstehung von Weichteilsarkomen führen. Das Lipom ist ein sehr häufiger Tumor, der im Allgemeinen klein (weniger als 5 cm) und oberflächlich ist, während das Liposarkom ein sehr viel seltenerer Tumor mit großen (mehr als 5 cm), tief liegenden Bindegewebsräumen ist, der am häufigsten (in drei von vier Fällen) unter der oberflächlichen Faszie entsteht. Es werden drei histologische Hauptuntertypen des LPS unterschieden, die sich in ihrem morphologischen Aussehen und ihrer Entwicklung unterscheiden: das gut differenzierte LPS (das häufigste), das myxoide LPS und das rundzellige LPS (40 % der LPS) sowie das anaplastische LPS, eine seltenere Kategorie mit schlechter Prognose. Myxoide LPS und rundzellige LPS stellen dieselbe Entität dar, da sie einen zentralen genetischen Defekt (t12; 16), (q13; p11) teilen. Diese genetische Anomalie führt zu einer Fusion des Transkriptionsfaktor-Gens CHOP mit FUS und kann durch spezifische Techniken (RT-PCR oder FISH) entdeckt werden, wobei sie eine entscheidende Rolle bei der Differentialdiagnose spielt. Tatsächlich kann das myxoide LPS eine variable Anzahl runder Zellen enthalten, die den Grad der Differenzierung bestimmen und die Prognose beeinflussen. Es gibt noch keinen Konsens über den Prozentsatz runder Zellen, der bei der Einstufung solcher Tumoren helfen würde; dennoch sollte jedes myxoide LPS, das mehr als 10 % runde Zellen enthält, aufgrund des Risikos des Auftretens von Metastasen zu einer vorsichtigen Prognose führen. Das myxoide Liposarkom tritt vorwiegend auf der Ebene der Muskelkammer der Gliedmaßen auf, und zwar in mehr als 2/3 der Fälle im Oberschenkel; selten tritt es im Retroperitoneum oder im subkutanen Gewebe auf.

Es ist oft gut abgegrenzt und haftet kaum an den angrenzenden Strukturen. Die klinische Diagnose der Bösartigkeit dieses Fetttumors ist daher schwierig, aber der Befund einer beträchtlichen Größe (> 5 cm) und einer schnell wachsenden Masse sollte alarmieren und zur Durchführung einer angemessenen präoperativen Röntgenuntersuchung (U/S-Scan, dann MRI-Scan und Biopsie) führen. Mit Hilfe des U/S-Scans lassen sich die Größe, die Form und die Umrisse des expansiven Gewebefortsatzes sowie seine Ultraschallstruktur und seine Homogenität bestimmen (Abb. 2); außerdem wird seine Beziehung zu den umgebenden Strukturen ermittelt. Seine tiefe Lage (subaponeurotisch) und das Vorhandensein einer zentralen Nekrose sind ungünstige Prognosefaktoren, die eine MRT-Untersuchung erforderlich machen, die nach wie vor das Bildgebungsverfahren der Wahl ist, um einen Weichteiltumor bestmöglich zu definieren, seine anatomische Lage abzugrenzen und ein angemessenes Staging vor der Biopsie sowie ein gut geplantes chirurgisches Verfahren durchzuführen (Abb. 3A, B). Das LPS erscheint als spontanes Hochzeichen in der T1-Ebene, das bei der Technik der Fettsuppression (spektrale Sättigung oder „Fat Sat“) verschwindet; bei Vorhandensein von zystischen Zonen besteht der Verdacht auf ein myxoides Liposarkom. Der Tumor kann stark begrenzt, sogar infiltrativ sein, jedoch kann ein gutartiges intramuskuläres Lipom sehr infiltrativ sein und ein gut umschriebener Tumor schließt ein LPS nicht aus. Eigentlich sollte ein Fetttumor bis zum Beweis des Gegenteils als Liposarkom angesehen werden, wenn er mehr als 2 mm dicke Scheidewände und Knötchen oder nicht fetthaltige Bereiche aufweist. Bei Verdacht auf einen Weichteiltumor sollte vor einer chirurgischen Behandlung eine genaue histologische Diagnose gestellt werden, die im Falle einer Bösartigkeit eine frühzeitige karzinolytische Exzision ermöglicht. Gemäß dem chirurgischen Standardverfahren sollte immer dann eine breite Exzision durchgeführt werden, wenn die angrenzenden Strukturen dies zulassen (neurovaskuläre Achse). Sollten die umgebenden Strukturen ungünstig sein, können eine neoadjuvante Chemotherapie und eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, um den Tumor zu verkleinern. Eine breite Exzision wird durchgeführt, ohne den Tumor zu sehen, mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm, der zuvor auf dem MRT-Scan geplant wurde, kombiniert mit einer Drainage in der Achse des chirurgischen Zugangs.

Abbildung 2
Abbildung2

Ultraschallaspekt eines tiefen Lipoms am Oberschenkel.

Abbildung 3
Abbildung3

MRT: 3A, 3B: MRI-Scan eines myxoiden Liposarkoms des Oberschenkels, koronale (3A) und axiale (3B) Ansichten.

Das Operationspräparat muss lokalisiert und ausgerichtet werden, um die Ränder der Exzision genau zu definieren. Es wird in frischem Zustand an den Pathologen geschickt, zusammen mit ausführlichen klinischen Informationen, die für eine ordnungsgemäße histologische Analyse erforderlich sind (Alter, Ausdehnung, Lage und Tiefe des Tumors, Datum des Auftretens und frühere Behandlung); die Art und das Ziel des chirurgischen Eingriffs werden genau angegeben. Das myxoide LPS hat einen gut definierten makroskopischen Aspekt ohne Anzeichen von Malignität. Die histologische Untersuchung zeigt einen myxoiden Tumor, der irreführend gutartig aussieht, da er keine zyto-nukleären Atypien aufweist und eine sehr geringe mitotische Aktivität zeigt; die Diagnose basiert einerseits auf dem besonderen Aspekt der Vaskularisierung und andererseits auf dem gründlichen Nachweis von Lipoblasten, die typischerweise bei malignen Tumoren fetthaltigen Ursprungs auftreten. Die Diagnose von subaponeurotischen Tumoren des Oberschenkels ist bei Erwachsenen über 40 Jahren leicht zu stellen; dennoch ist es ratsam, gutartige Tumoren mit myxoidem Aspekt auszuschließen, insbesondere intramuskuläre Myxome und, in einem posttraumatischen Kontext, Lipome mit myxoiden degenerativen Veränderungen oder reaktive tumorartige Läsionen wie proliferierende Myositis . Das Vorhandensein von Bereichen mit einer dichten Proliferation von Rundzellen kann zu einer unsicheren Differentialdiagnose mit anderen malignen Tumoren (Melanom, Karzinom, Lymphom) führen; die Diagnose hängt vom genauen Nachweis von Lipoblasten ab, der möglicherweise durch immunhistochemische Marker (S100-Protein) unterstützt wird. Es gibt eine Vielzahl von histopronostischen Bewertungssystemen; in Europa ist das Grading-System der National Union of Cancer Centers (NUCCGS) weit verbreitet; es wurde erstmals von Trojani et al. beschrieben und dann von Guillou und Coindre überarbeitet. Dieses Bewertungssystem basiert auf drei histologischen Kriterien: Differenzierung, Anzahl der Mitosen und Vorhandensein einer Tumornekrose. Der prognostische Wert der zytogenetischen Analyse bestimmt das Risiko eines Lokalrezidivs, das in erster Linie von der Qualität der chirurgischen Exzision und in geringerem Maße von der histologischen Einstufung der Läsion abhängt. Die Analyse der Exzisionsränder ist von entscheidender Bedeutung; Exzisionsränder, die mehr als einen Zentimeter betragen, können als negativ angesehen werden; Ränder unter diesem Wert gelten als „verdächtig“ oder positiv (Intra-Tumoren). Das Metastasierungsrisiko und damit die Gesamtüberlebensrate hängen hauptsächlich vom histologischen Muster ab. Im vorliegenden Fall (histopronostischer Grad 2 mit mehr als 10 % Rundzellen) wird das Vorhandensein einer großen Anzahl von Rundzellen als wichtigster prognostischer Faktor angesehen und hat Vorrang vor dem histologischen Grad sowie dem Vorhandensein von positiven oder negativen Exzisionsrändern. Myxoide LPS haben ein hohes Risiko eines Lokalrezidivs (50 %), während reine myxoide LPS eine Metastasierungsrate von 20 % aufweisen. Am anderen Ende des Krankheitsspektrums metastasiert das LPS, das mehrheitlich aus runden Zellen besteht, in 70 % der Fälle. Diese Metastasen treten in der Lunge und in den Knochen auf, aber auch in serösen Membranen (Rippenfell, Herzbeutel und Bauchfell). Die durchschnittliche Überlebensrate liegt bei 80 % nach 5 Jahren und bei 50 % nach 10 Jahren, was stark von der Qualität der lokalen Exzision abhängt. Die lokale Referenzbehandlung für Weichteilsarkome der Extremitäten umfasst die Kombination von Operation und Strahlentherapie. Die Indikation sollte von einem Ausschuss multidisziplinärer Onkologen erörtert werden; die Operation wird in der Regel durch eine adjuvante Strahlentherapie und manchmal durch eine ergänzende Chemotherapie ergänzt, je nach den Ergebnissen der pathologischen Untersuchung und der allgemeinen Ausdehnung des Tumors. Sobald die Behandlung abgeschlossen ist, beginnt die notwendige Nachsorge. Klinische Untersuchungen, bildgebende Verfahren (MRI-Scan und TAP-Scan) werden fünf Jahre lang alle sechs Monate durchgeführt, danach mindestens fünf Jahre lang jährlich. Da Sarkome äußerst seltene Tumoren sind, ergab unsere Durchsicht der Weltliteratur nur sehr wenige Studien über Liposarkome und noch weniger über myxoide LPS; die veröffentlichten Serien umfassen alle Arten von Liposarkomen und Weichteilsarkomen, wobei das therapeutische Protokoll auf dem histologischen Grad und möglichen Metastasen basiert. Trotz des beruhigenden klinischen Aspekts seines Tumors hätte unser Patient von einer Röntgenuntersuchung und einer präoperativen Biopsie profitieren sollen. Außerdem war sein Tumor voluminös, tief und intramuskulär. Die histopathologische Untersuchung des Operationspräparats bestätigte die Bösartigkeit des Tumors mit positiven Exzisionsrändern. Dujardin bestätigt, dass die isolierte Exzision eines Weichteilsarkoms den Patienten einem Risiko eines Lokalrezidivs aussetzt, das je nach Tumortyp zwischen 50 und 93 % liegt. Die Prognose für diesen Patienten ist also zurückhaltend, da es sich um ein myxoides LPS handelt, dessen Überlebensrate nach 5 Jahren bei 60 % liegt und das zudem ursprünglich durch eine Randexzision behandelt wurde. In Anbetracht der Tumorgröße (7,5 cm), der histologischen Merkmale (Anzahl der Rundzellen = 30 %), der ursprünglichen Randexzision und des jungen Alters der Patientin (50 Jahre) empfahl das onkologische Komitee eine erneute Exzision, gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie und der Durchführung einer ergänzenden Chemotherapie, um das Risiko eines Lokalrezidivs und einer Metastasierung zu verringern. Für eine genaue histologische Diagnose hätten Staging-Untersuchungen mit einer MRT-Untersuchung des Oberschenkels und einem abdo-thorakalen TAP-Scan, gefolgt von einer Tumorbiopsie, durchgeführt werden sollen. Diese Elemente hätten dem Onkologieausschuss geholfen, eine weitreichende chirurgische Entfernung des voluminösen Tumors vorzuschlagen, ergänzt durch eine adjuvante Strahlentherapie.

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