Ventrikulær takykardi med oprindelse i moderatorbånd: Nyt perspektiv på kateterablation

Abstract

En 59-årig kvinde blev henvist til institutionen med belastninger af idiopatisk ventrikulær takykardi (IVT). Elektroanatomisk kortlægning afslørede et komplekst fraktioneret, højfrekvent potentiale med lang varighed forud for QRS-debut af IVT’en. Det egentlige slutpunkt for ablation var, at Purkinje-potentialets ledningsblokering under sinusrytmen forsvandt, ud over at den inducerbare takykardi forsvandt. Placeringen af det distale kateter var ved moderatorbåndet (MB) ved transthorakal ekkokardiografi (TTE). Der blev kun leveret irrigeret radiofrekvent strøm ved begge indsættelser af MB, hvilket kan fjerne IVT fuldstændigt.

1. Indledning

Idiopatisk ventrikulær takykardi (IVT) opstår normalt hos patienter uden strukturel hjertesygdom eller elektriske abnormiteter. Udløsere for præmature ventrikelkomplekser (PVC’er) og IVT er for det meste placeret ved højre og venstre ventrikulære udstrømningskanal, His-Purkinje fibersystemet og atrioventrikulære klapper. Nogle områder som f.eks. papillarmusklerne og højre ventrikels forreste væg er også ansvarlige for udløsere af PVC’er og IVT. Selv om tidligere undersøgelser har vist, at radiofrekvensablation er effektiv i forbindelse med de fleste IVT, er det vanskeligt at ablede en lille række IVT, der stammer fra ualmindelige regioner, og de er også undervurderet. Anter et al. rapporterede det første tilfælde af VF med oprindelse i moderatorbåndet (MB), en struktur, som man ikke tidligere havde troet, at der var en sammenhæng med arytmi. Sadek et al. opsummerede derefter en lille serie af IVT, der stammer fra MB. Begge disse undersøgelser beskrev forskellige mål for ablation, som kræver yderligere diskussion. Her rapporterer vi om en IVT med oprindelse i MB, der gennemgik kateterablation med et præcist mål.

2. Case Report

En 59-årig, tidligere rask kvinde blev henvist til institutionen på grund af gentagne palpitationer i seks år. Inden for de sidste tolv dage blev symptomerne alvorlige, endda med en gang præsentation af synkope i hjemmet. Et Holter-ECG fra det lokale hospital viste 29854 hændelser med ventrikulær arytmi (17% af de samlede hjerteslag), herunder 3444 episoder af ikke-vedligeholdt ventrikulær takykardi, 754 ventrikulære koblinger og 1654 enkeltstående præmature ventrikulære ektopier. Indledende behandling med orale antiarytmi-medikamenter (amiodaron og propafenon) var uden held.

Den indledende undersøgelse omfattede baseline EKG, normal blodprøve, røntgenundersøgelse af brystet, ekkokardiogram og koronarangiografi. Den hyppige unifokale initierende IVT havde en unik morfologi karakteriseret ved et venstre bundle branch block (LBBB) mønster med meget sen precordial overgang og en venstre superior akse (Figur 1).

Figur 1

Tolvleders EKG af IVT.

Efter at have givet informeret samtykke blev patienten underkastet elektrofysiologisk undersøgelse og ablation, mens antiarytmiske lægemidler var blevet holdt i 2 halve levetider. Endokardial kortlægning af højre ventrikel (RV) blev udført ved hjælp af et 3,5 mm åbent kateter med vandet spids (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) og et CARTO-kortlægningssystem (Carto, Biosense Webster). Transthorakal ekkokardiografi (TTE) blev anvendt til at definere anatomien, lette kortlægningen og vurdere kontakten under ablation. Der blev anvendt et CARTO elektroanatomisk kortlægningssystem (Biosense Webster). Spontane PVC’er/IVT’er blev identificeret og kortlagt, hvis de var til stede, ved hjælp af aktiveringskortlægning. Et komplekst, fraktioneret, højfrekvent potentiale med en lang varighed på 57 millisekunder, der gik 23 millisekunder forud for den arytmogene VT’s QRS-debut, blev kortlagt på det sted, hvor den tidligste myokardieaktivering fandt sted (Figur 2(b)). Dette potentiale blev systematisk kortlagt fra den midterste RV ved det nederste septum, langs papillarmusklen til indsættelsen ved RV apex og udvidelsen til det interventrikulære septum (figur 3(a) og 3(b)) via MB. Kortlægning af pacing viste, at morfologien af pacing QRS-komplekset er identisk med QRS-komplekset ved klinisk VT (figur 2(a)). Det anatomiske sted for den tidligste aktivering og placeringen af det distale kateter var ved MB som visualiseret ved TTE (Figur 3(c)).



Figur 2
(a) Stimuleringskortlægningen viste, at morfologien af stimulerings-QRS-komplekset er identisk med QRS-komplekset ved klinisk IVT (inden for den røde boks). (b) Et komplekst fraktioneret, højfrekvent potentiale med lang varighed på 57 millisekunder, der går 23 millisekunder forud for IVT’s QRS-debut med 23 millisekunder. (c) En ledningsblokering af Purkinjepotentialet (rød pil) blev observeret under sinusrytmen efter vellykket ablation under den første procedure.



Figur 3
(a) Ablationskateter ved det tidligste aktiveringssted på MB ved hjælp af fluoroskopi. (b) Elektroanatomisk kortlægning viste, at ablationszonen (røde punkter) blev placeret på det sted, hvor den tidligste aktivering fandt sted på den midterste RV i det nederste septum. (c) Ablation på det tidligste aktiveringssted på MB (rød pil) med TTE-vejledning; ablationskatetret (gul pil) blev placeret ved septumindsættelsen af MB. RAO: højre anterior oblique; LAO: venstre anterior oblique.

Radiofrekvensablationsstrøm (RFCA) blev leveret ved 30 W i strømstyret tilstand med en temperatur på 43 °C og en normal saltvandshastighed på 17 milliliter pr. time. RFCA blev leveret ved den frie vægindsættelse langs MB, som kan terminere VT’en med succes, med en ledningsblokering af Purkinjepotentialet observeret under sinusrytmen (figur 2(c)). Der kan ikke induceres nogen ventrikulær arytmi under programstimulering og isoproterenolinfusion (10 μg/min). Patienten havde ingen yderligere episoder af IVT, men få asymptomatiske PVC’er i løbet af de efterfølgende 120 dage, indtil hun blev udskrevet hjem uden antiarytmiske lægemidler. Tre måneder senere blev patienten indlagt på hospitalet igen på grund af tilbagevendende symptomatisk takykardi. Overflade-EKG viste, at morfologien af den tilbagevendende IVT ikke havde nogen ændring i forhold til den oprindelige. Patienten gennemgik en anden ablation, hvor der blev anvendt et lignende kortlægningssystem og ablationsenergi som ved den første procedure. Der blev også anvendt TTE i forbindelse med proceduren for at visualisere og guide kateteret til kontakt med MB. Til forskel fra den første procedure blev RFCA leveret ved septumindsættelsen langs MB med et slutpunkt, hvor Purkinjepotentialets ledningsblokering forsvandt under sinusrytmen, ud over at den inducerbare takykardi forsvandt. Patienten havde ingen yderligere episoder af IVT i løbet af de efterfølgende 15 måneder, indtil hun blev udskrevet hjem uden antiarytmiske lægemidler.

3. Diskussion

MB er en del af den septomarginale trabekulation, der støtter den forreste papillarmuskel i trikuspidalklappen, og forbinder den forreste papillarmuskel med ventriklens frie væg. Man mente, at det var en struktur, der beskyttede mod overdistention af RV, deraf navnet “moderator” . MB’s rolle som en del af hjertets ledningssystem involverer det højre atrioventrikulære bundt, da ledningsvævsfibre bevæger sig mod ventrikelspidsen, inden de går ind i den forreste papillarmuskel . MB’s morfologi og topologi havde en betydelig mangfoldighed . Muligheden for forholdet mellem abnormiteten i MB’s morfologi og topologi og ventrikulær arytmi kræver yderligere forskning.

For de histologiske undersøgelser af MB blev der identificeret klumper af ledningsceller og store mængder af muskelfibre. Ledende væv var repræsenteret af klumper af Purkinjeceller, omgivet af myokardiefibre . De rige autonome innervationer i MB kan bidrage til dens arytmogenitetsmekanisme. I vores rapport blev der observeret en ledningsblokering af Purkinjepotentialet efter midlertidig afslutning af IVT.

Informationer om prævalens, EKG-karakteristika og resultater af ablation af MB PVC’er er begrænsede. En artikel fra Anter et al. rapporterede et tilfælde af en 59-årig mand med idiopatisk ventrikelflimmer (VF) storm. Som visualiseret ved intracardiac ekkokardiografi (ICE) var radiofrekvensablation ved MB, der registrerede det tidligste Purkinje-potentiale adskilt fra det lokale elektrogram, vellykket . Forfatteren mente, at udløseren stammede fra RV Purkinje-netværket, fordi ablation ved det tidligste Purkinje-potentiale var vellykket. Vi er delvis enige i dette synspunkt. Vi registrerede også et Purkinjepotentiale under ablation, hvis ledningsblokering blev observeret efter midlertidig afslutning af IVT’en. Men ablation af Purkinje-potentialerne alene var utilstrækkelig til at afslutte VT. De komplekse fraktionerede, højfrekvente potentialer med lang varighed forud for QRS-debut af den arytmogene VT var netop vores ablationsmål, hvilket tyder på, at mekanismen for mikroreentry blandt Purkinje-systemet og de forbundne myokardier er rimelig. Sadek et al. opsummerede en MB-kilde til PVC’er hos 10 patienter, der præsenterede VA’er, som blev kortlagt til MB, hvoraf 7 af dem præsenterede PVC-induceret VF. VA’er med oprindelse i MB har LBBB-morfologi med en venstre superior frontalplanakse, en skarp nedadgående QRS i de prækordiale afledninger og en relativt smal QRS-bredde. Ikke alene har MB-ventrikulær arytmi et sent precordial overgangsmønster, typisk efter V4, men overgangen er også altid senere end sinus-QRS’et. QRS-morfologien ændrede sig lejlighedsvis under ablation, hvilket tyder på en ændring i udgangsstedet. Det sted, hvor den vellykkede ablation blev placeret langs MB, var variabelt, herunder septumindsatsen, MB-legemet og indsatsen på den frie væg. 60 % af patienterne med MB-udløsende PVC’er krævede en anden ablationsprocedure dage til måneder efter den første procedure. Ifølge vores erfaringer med to ablationsprocedurer bør både septumindsættelsen og den frie vægindsættelse af MB ableres sammen for at fjerne IVT fuldstændigt. Det egentlige slutpunkt for ablation var forsvinden af Purkinjepotentialets ledningsblokering under sinusrytme ud over forsvinden af den inducerbare takykardi. En rimelig forklaring på disse perspektiver er, at MB, der forårsager IVT, har to udgange, herunder septumindsættelsen og MB’s frie vægindsættelse. Ablation af kun den ene indsættelse ville føre til en ledningsblokering af Purkinjepotentialet og en midlertidig ophør af IVT. Ablation af begge MB-indsatser er nødvendig for at fjerne IVT fuldstændigt med forsvinden af ledningsblokken for Purkinjepotentialet.

Kateterets kontakt og stabilitet er afgørende for en vellykket ablation. ICE er den mest effektive metode til visualisering af MB under ablation, som er meget anvendt til ablation på papillarmusklerne. I vores rapport har vi med succes anvendt TTE til at visualisere og guide kateteret for at sikre kontakt og stabilitet under ablation, hvilket er af høj omkostningseffektivitet for patienten. Vi fandt ud af, at MB og kateteret kan overvåges dynamisk under ablation, hvilket er af betydning for ablation af MB ikke kun ved septumindsatsen, men også ved indsatsen ved den frie væg. Kryoablation og kontaktkraftteknologi kan være ganske nyttige for at opnå større succes ved ablation på MB .

Medicinsk behandling af MB, der stammer fra IVT, er begrænset. Lidokain , sedation , propafenon og amiodaron er uden succes ved MB-originerende IVT før kateterablation. Quinidin og propafenon synes at være effektive til behandling af MB-udløsende PVC’er efter kateterablation uden VT og VF. Da VF almindeligvis påvises eller induceres som tidligere rapporteret, mangler en implantabel cardioverter-defibrillator (ICD)-behandling til sekundær forebyggelse eller endog primær forebyggelse før og efter mislykket kateterablation en feasibility-rapport. Der er behov for en stor prøveundersøgelse i fremtiden. Prognosen for MB-udløste IVT uden nogen behandling er usikker. Men vi foreslår, at interventionel behandling bør anvendes positivt for at forebygge maligne arytmier, herunder hjertestop. Og selv om kateterablation synes at være effektiv til at eliminere IVT, er ICD først eller kateterablation først stadig et spørgsmål.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Autors bidrag

Dr. Jin-yi Li og Jing-bo Jiang har bidraget ligeligt til dette arbejde.

Leave a Reply

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.