Superior Mesenteric Artery Syndrome: En case-rapport om to kirurgiske muligheder, duodenal derotation og duodenojejunostomi

Abstract

Superior mesenteric artery (SMA) syndrom er en sjælden årsag til duodenal obstruktion, og behandlingen er normalt konservativ med nasojejunal ernæring. Patofysiologien medfører tab af fedtpuden mellem arteria mesenterica superior og den abdominale aorta. Dette reducerer vinklen mellem de to kar til mindre end 20 grader med den deraf følgende kompression af den tredje del af duodenum. Den kirurgiske behandling er normalt en laparoskopisk duodenojejunostomi. De to tilfælde i vores serie havde to forskellige kirurgiske indgreb med gode resultater hos begge patienter. Den kirurgiske behandling af hver enkelt patient bør bestemmes på baggrund af dens egne fortjenester uanset standardbehandlingsmetoden.

1. Introduktion

Den kirurgiske behandling af syndromet med den overlegne mesenteriale arterie (SMA) i den moderne æra er forbeholdt medicinsk refraktære tilfælde.

Nasojejunal fodring er normalt den første behandlingslinje og menes at tilbyde et mere holdbart alternativ uden den medfølgende kirurgiske morbiditet.

Når kirurgi er påkrævet, er en laparoskopisk duodenojejunal anastomose nu standardbehandlingsformen. Dens succesrate over en 5-årig opfølgningsperiode er over 90 procent.

Vi præsenterer to tilfælde af SMA-syndrom med forskellige kirurgiske tilgange, som begge har været vellykkede. Strong’s procedure i det første tilfælde er blevet fulgt op i over fire år uden ledsagende morbiditet og med en fuldstændig opløsning af symptomerne.

I det andet tilfælde var vi ikke i stand til at udføre Strong’s procedure på grund af en tidligere subtotal kolektomi udført på patienten for colitis. Hun fik en duodenojejunostomi. Hendes opfølgning i løbet af de sidste to år har været begivenhedsløs.

2. Case Report One

En 45-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig med mavesmerter i løbet af de sidste to år og et samtidigt vægttab på 60 pund, der var utilsigtet.

Smerterne var i epigastriet.

Hun havde ingen ændring i sine tarmvaner, men hun havde postprandiale opkastninger ca. 30 minutter efter hvert måltid. Opkastningen var galdefarvet.

Der var ingen associationer til fødevaresmerter.

Hun drak lejlighedsvis og var regelmæssig ryger. Hun havde ingen anden væsentlig medicinsk eller kirurgisk historie og ingen kendte allergier.

Hendes fysiske undersøgelse var normal. Hun var tidligere blevet undersøgt af en række læger uden væsentlige kliniske fund.

Hendes blodprøver og en abdominal ultralyd var normale.

Et efterfølgende gastroskop var også normalt.

Efterfølgende radiologisk billeddannelse med et bariummåltid og opfølgning viste en holdup af kontrast i den tredje del af duodenum (figur 1).

Figur 1
Duodenal kompression af den tredje del (orange pil) med forsinkelse af kontrastpassage (Case Report One).

En efterfølgende computertomografi (CT) viste en akut vinkel (16.9 grader) mellem arteria mesenterica superior og aorta, hvilket bekræftede diagnosen (figur 2 og 3).

Figur 2
CT-scanning (aksial visning) med duodenal kompression (blå pil) mellem aorta og arteria mesenterica superior (orange pile) (Case Report One).

Figur 3
CT sagittalbillede med en vinkel på 16,9 grader mellem arteria mesenterica superior og aorta (Case Report One).

Efter en omfattende diskussion med patienten og hendes familie valgte hun operation frem for konservativ behandling. Hun var ikke villig til at forsøge nasojejunal ernæring eller total parenteral ernæring (TPN) i mellemtiden.

Hun forblev fast besluttet på operation, selv efter henvisning til en anden kirurg.

På grund af kirurgens manglende erfaring med laparoskopisk duodenojejunostomi samt en laparoskopisk Strong’s procedure blev patienten tilbudt en åben eksplorativ laparotomi.

Intraoperativt fandt vi duodenal kompression af den tredje del på grund af den overlegne mesenteriale arterie (Figur 4). Hun havde også lymfeknuder omkring den tredje del af duodenum, så intraoperativt blev der truffet beslutning om at udføre Strong’s procedure og ikke en duodenojejunostomi. Der blev også foretaget en excisionsbiopsi af en lymfeknude.

Figur 4
Superior mesenteric artery indrykning på den tredje del af duodenum (blå pil) (Case Report One).

Patologien af lymfeknuden bekræftede en sinus histiocytose, og hun blev henvist til en hæmatolog. Hæmatologen valgte at behandle histiocytosen konservativt på grund af sygdommens selvbegrænsende karakter.

Patienten kom sig uden hændelser. Postoperativt genvandt hun 30 pund i vægt i løbet af en seks måneders periode. Hun var også i stand til at tolerere fulde måltider uden postprandiale opkastninger.

Ved fire års opfølgning er hendes symptomer aftaget, og hendes eneste kirurgiske comorbiditet var et incisionsbrok, der blev repareret med et net to år senere.

3. Case Report Two

En 44-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig med mavesmerter, vægttab, kvalme og opkastninger. Hun led også af kronisk diarré. Dette havde stået på i to år efter en subtotal kolektomi og ileosigmoid anastomose.

Den subtotale kolektomi var for clostridium difficile colitis, der ikke reagerede på antibiotika.

Hun brugte også medicinsk marihuana til smertekontrol på grund af en opiatallergi.

Medicinsk behandling af hendes diarré var ineffektiv.

Hendes sygehistorie omfattede depression og migrænehovedpine, som begge var godt kontrolleret med medicin.

Hendes CT-scanning viste duodenal kompression af den tredje del samt en akut vinkel (14,7 grader) mellem den overlegne mesenteriale arterie og den abdominale aorta (Figur 8 og 9). Diagnosen superior mesenteric artery syndrome blev underholdt og bekræftet ved et bariummåltid og opfølgning (Figur 7).

Efter en diskussion med patienten blev der indhentet et informeret samtykke til en eksplorativ laparotomi. Nonoperativ behandling blev ikke overvejet i betragtning af hendes langvarige problemer med diarré som følge af hendes oprindelige operation for colitis.

Intraoperativt havde hun en tydelig kompression af den tredje del af duodenum (Figur 10). I første omgang blev der efter mobilisering af den duodenojejunale flexur gjort et forsøg på duodenal derotation (Strong’s procedure). Intraoperativt resulterede dette i tarmiskæmi på grund af malrotation af hendes mesenterium som følge af en tidligere ileosigmoid anastomose efter en subtotal kolektomi. Strong’s procedure blev opgivet, og der blev foretaget en Roux-en-Y duodenojejunostomi (Figur 11).

Hendes helbredelse var begivenhedsløs, og hun blev udskrevet hjem.

Hendes toårige opfølgning viste fuldstændig opløsning af hendes øvre GI-symptomer.

4. Diskussion

Superior mesenteric artery (SMA) syndrom er en sjælden årsag til obstruktion af tyndtarmen. Diagnosen bekræftes ved tab af en vinkel mellem arteria mesenterica superior og den abdominale aorta til mindre end 20 grader .

Afstanden mellem de to kar er også mindre end 6 mm (den normale afstand er 8-12 mm) .

Det er dette tab af skævhed, der resulterer i kompression af den tredje del af duodenum, når det løber mellem arteria mesenterica superior og aorta fra højre til venstre (Figur 5).

Figur 5
Superior mesenteric artery (SMA)-syndrom. Den overlegne mesenteriale arterie udspringer fra det forreste aspekt af aorta i niveauet af L1-hvirvelkroppen. Den er omsluttet af fedt- og lymfevæv og strækker sig i caudal retning i en spids vinkel ind i mesenteriet. Hos de fleste patienter er den normale vinkel mellem den overlegne mesenteriale arterie og aorta mellem 38 og 65 grader. Syndromet med arteria mesenterica superior er karakteriseret ved kompression af den tredje del af duodenum på grund af indsnævring af rummet mellem arteria mesenterica superior og aorta og skyldes primært tab af den mellemliggende mesenteriale fedtpude. Ved arteria mesenterica superior-syndromet kan vinklen mellem arteria mesenterica superior og aorta være indsnævret til så lidt som 6 grader (Case Report One) (se ).

Mens medicinsk behandling fortsat er den populære tilgang, har der ikke været tilstrækkelig opfølgning af den kirurgiske behandling . Kirurgi overvejes normalt, hvis den konservative behandling slår fejl.

Historisk set bestod den kirurgiske behandling af tre procedurer, nemlig Strong’s procedure (Figur 6), duodenojejunostomi eller en gastrojejunostomi .

Figur 6
Strong’s procedure. Ved Strong’s procedure mobiliseres duodenum ved at skille Treitz-ligamentet. Når duodenal-jejunal-unionen er mobiliseret, placeres duodenum til højre for arteria mesenterica superior (Case Report One) (se ).

Figur 7
Duodenal kompression af den tredje del (orange pil) på bariummåltid og efterbehandling (Case Report Two).

Figur 8
Duodenal kompression på CT-scanning (blå pil) mellem aorta og arteria mesenterica superior (orange pile) (Case Report Two).

Figur 9
CT sagittalbillede, der viser en vinkel på 14,7 grader mellem SMA og aorta (Case Report Two).

Figur 10
Duodenal kompression af tredje del (blå pil) og DJ-fleksion mobiliseret (gul pil) (Case Report Two).

Figur 11
Fuldført duodenojejunostomi (jejunum, orange pil) (Case Report Two).

Den gastrojejunostomi foretages normalt ved tilstedeværelse af gastrisk distention, som har forårsaget gastroparese og forsinket tømning af maven.

Den laparoskopiske duodenojejunostomi er nu den foretrukne kirurgiske procedure med succesrater på over 90 procent på lang sigt.

Strong’s procedure har en fejlprocent på over 25 procent og anbefales ikke på nuværende tidspunkt. Dens holdbarhed på lang sigt er imidlertid blevet godt demonstreret .

Vaskulær implantation af den overlegne mesenteriale arterie anvendes kun som en sidste udvej på grund af den medfølgende morbiditet.

I det første tilfælde kunne der ikke foretages en duodenojejunostomi som følge af tilstedeværelsen af lymfeknuder omkring den duodenojejunale (DJ) flexur. Intraoperativt kunne ætiologien til lymfadenopatien ikke fastslås, så det blev besluttet ikke at udføre en kirurgisk anastomose.

Strong’s procedure (Figur 6) omfatter en derotation af den embryonale rotation af tyndtarmen . Denne kirurgiske malrotation resulterer i, at duodenum placeres til højre for patientens midterlinje, når DJ-flexuren er mobiliseret.

Derved placeres det så lateralt i forhold til den skrå vinkel mellem den overlegne mesenteriale arterie og den abdominale aorta.

I det andet tilfælde forhindrede patientens tidligere operation Strong’s procedure, da den duodenale malrotation forårsagede en tarmobstruktion på grund af utilsigtet vridning ved den tidligere ileosigmoide anastomose. Dette forårsagede en iskæmi på grund af okklusion af den mesenteriske blodforsyning.

Der blev i stedet foretaget en Roux-en-Y duodenojejunostomi.

De to tilfælde viser tydeligt, at der ikke findes nogen standardtilgang til denne patologi, og at hver patient skal vurderes ud fra sine egne forudsætninger.

Der findes ikke nogen “one size fits all”-politik. Strong’s procedure, selv om den ikke længere er standardbehandling, er stadig et levedygtigt kirurgisk alternativ med påviselige langtidsresultater . Kirurgisk behandling bør kun finde sted, når der er stillet en sikker diagnose. Dedikeret CT-billeddannelse med et bariummåltid og opfølgning er af største betydning for at vise duodenalokklusionen i den tredje del. Der skal være en omfattende diskussion med patienten og hendes familie om de kirurgiske muligheder, da ingen kirurgisk mulighed er svaret, og der kan være en ændring i den udførte operation, som vist i det andet tilfælde.

Samtykke

Både patienter underskrev et dokument med informeret samtykke til offentliggørelse. Dette kan udleveres, hvis det ønskes.

Konkurrerende interesser

Forfatteren erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser.

Leave a Reply

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.