REBOA Time

30. januar 2020

REBOA Time

Skrevet afMatt Astin REBEL Crit Medical Kategori: Genoplivning, Trauma

Anvendelsen af genoplivning af resuscitativ endovaskulær ballonokklusion af aorta (REBOA) har været et varmt emne på forkant af traume genoplivning i flere år nu. Men hvem skal udføre denne procedure, på hvem og hvornår? Vævsiskæmi er resultatet af REBOA efterfulgt af reperfusionsskade, organdysfunktion og potentielt kardiovaskulært kollaps. Selv om en passende patientudvælgelse er altafgørende, er det behandlingssystem, der omgiver denne procedure, afgørende for at minimere forsinkelser i forbindelse med den endelige blødningskontrol samt den iskæmiske insult ved aortaokklusion.

I 2018 offentliggjorde American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) og American College of Emergency Physicians (ACEP) en fælles erklæring om den kliniske anvendelse af REBOA2. Denne erklæring blev mødt med megen kritik fra akutmedicinsk/kritisk plejeverdenen. På grund af dette er der blevet offentliggjort en revideret erklæring med andre anbefalinger1. Hvad står der så i denne erklæring, og hvordan adskiller den sig fra erklæringen fra 2018?

Generelle bemærkninger:

  • Ingen højgrade evidens, der viser, at REBOA forbedrer resultaterne eller overlevelsen (ingen klasse I- eller II-data) sammenlignet med standardbehandling af alvorlig traumatisk blødning
  • De fleste hypotensive traumapatienter vil reagere på genoplivning og vil ikke have behov for aortisk okklusion
    • Man skal være forsigtig med at sammenligne patienter med hæmoragisk chok, der kræver akutte blødningskontrolprocedurer med og uden REBOA, da der er en selektionsbias for anvendelse af REBOA hos patienter, der ikke reagerer på genoplivning, hvilket forvrænger denne sammenligning, normalt til fordel for andre blødningskontrolforanstaltninger
  • De fleste tilgængelige beviser rapporterer kun om kortsigtede patientresultater i den indledende genoplivningsperiode og negligerer forsinkede komplikationer og dødelighed
  • Også, de fleste data i USA kommer fra et lille antal traumecentre med omfattende erfaring med REBOA, og disse resultater kan muligvis ikke generaliseres til alle amerikanske skadestuer
  • REBOA er et redskab, der kun bør anvendes til at temporisere udvalgte patienter med høj risiko for dødelighed ved ikke-komprimerbar torsoblødning som en del af et større system, der omfatter genoplivning med skadekontrol, definitiv blødningskontrol og postoperativ pleje (REBOA er ikke et redskab til definitiv blødningskontrol)
  • De opdaterede anbefalinger omfatter ikke det amerikanske militærs brug af REBOA eller behandler potentielle indikationer for REBOA uden for patienter med traumatisk blødning

REBOA-anvendelse:

  • Kan anvendes ved traumatisk livstruende blødning under membranniveau hos de patienter med hæmoragisk chok, der er refraktære over for genoplivning
  • Kan ikke give nogen lang-overlevelsesfordel på lang sigt ved anvendelse ved traumatisk hjertestop sammenlignet med standardbehandling
  • Kontraindiceret ved større thorakale blødninger og perikardtamponade
  • Udstrækkelige data om anvendelse af REBOA i pædiatriske og geriatriske populationer

Komplikationer:

  • Langvarig iskæmi kan føre til dødelige komplikationer eller rygmarvsskade
  • Reperfusionsskade kan føre til akut nyreskade og organsvigt i flere systemer
  • Mekaniske komplikationer kan forekomme ved femoralarterieadgang og også skader på aorta og arteria iliacalis (arteriel disruption, dissektion, pseudoaneurismer, hæmatom, tromboemboliske hændelser og iskæmi i ekstremiteterne)
  • Overinflatering af ballonen kan resultere i ballonruptur og/eller iatrogen aortaskade
  • Langvarige forsøg på at få vaskulær adgang kan forsinke den definitive blødningskontrol

Retningslinjer for anvendelse og implementering:

  • Det er nødvendigt med en tværfaglig teamtilgang, der sikrer kontinuitet i behandlingen fra skadestuen til intensivafdelingen. Alle medlemmer af teamet er forpligtet til protokoller, der er specifikke for plejemiljøet, og alle teammedlemmer skal være bekendt med REBOA på tværs af plejekontinuummet
  • “REBOA bør kun placeres af en kirurg eller interventionist, der er ansvarlig for den definitive blødningskontrol, eller af en læge, der er uddannet og kvalificeret i REBOA i direkte samråd med den læge, der skal foretage den definitive blødningskontrol.”
  • Det mest almindelige hastighedsbegrænsende trin er sikker og effektiv kanulering af den fælles femoralarterie (CFA) hos hypovolæmiske patienter. Brug af ultralyd (den foretrukne metode) eller kirurgisk nedskæring er påkrævet
  • Smindre skeder med mindre diameter (<8 French) er forbundet med færre komplikationer i lemmerne

  • Zone 1 (distal thorakal aorta) anvendes til alvorlige intraabdominale eller retroperitoneale blødninger. Bør ikke anvendes, hvis man ikke kan gå videre til definitiv blødningskontrol inden for 15 minutter. Total aortaokklusionstider >30 min er forbundet med øgede iskæmiske komplikationer og risiko for mortalitet
  • Zone 3 (distal abdominal aorta) anvendes til isoleret bækken-, junctional- eller proximalblødning i underekstremiteterne, der ikke er egnet til anvendelse af tourniquet. Bør tilstræbe en iskæmitid på mindre end 30 minutter, men ikke mere end 60 minutter

  • Udstrækkelige data til at vejlede om brug af delvis okklusion eller intermitterende oppustning/afblæsning af ballonen.
  • Vigilant vurdering af perfusionen i de nedre ekstremiteter skal ske før, under og efter aortaokklusion og fjernelse af sheath i mindst 24 timer efter fjernelse af sheath

Systemerne for pleje:

  • Hvis definitiv blødningskontrol ikke kan påbegyndes inden for de ovenfor anbefalede tidspunkter, bør systemerne ikke anvende REBOA
  • Interfacilitetsoverførsel af REBOA-patienter anbefales ikke
  • I EKSTREMT RARE tilfælde, hvor patienter med REBOA har øjeblikkelig adgang til transport, og hvor systemet kan overholde ovenstående tidsmål for aortaokklusion til påbegyndelse af definitiv blødningskontrol (<15min for Zone 1; <30min for zone 3) kan overførsel mellem faciliteterne overvejes (Dette bør omfatte en politik om direkte til operationsstue eller IR, uden om skadestuen)
  • Prehospital brug af REBOA i USA anbefales ikke (Der er begrænsede data om præhospital REBOA, der involverer systemer med lægeledede teams, som ikke direkte kan oversættes til størstedelen af de nuværende amerikanske EMS-systemer)
    • I EKSTREMT RARE omstændigheder, hvis der er en læge med erfaring i REBOA-placering, er på stedet, og EMS-systemet i samarbejde med traumesystemet kan overholde de anbefalede tidsvinduer fra aortaokklusion til påbegyndelse af definitiv blødningskontrol (<15min Zone 1; <30min Zone 3) kan præhospital REBOA overvejes

Differencer fra 2018-erklæringen:

  • Mere input fra akutlæger (med og uden uddannelse i kritisk pleje)
  • Dertil kommer input fra præhospitale klinikere, dem, der er involveret i transport af kritisk pleje, og militærlæger
  • Klargøring af kompetence i modsætning til speciale ved placering af REBOA
    • Fra konsensusudtalelsen fra 2018:
      • REBOA bør kun udføres af en akutkirurg, karkirurg eller interventionel radiolog, der er uddannet i REBOA. EM-læger uden uddannelse i kritisk pleje bør ikke udføre REBOA
      • Fra konsensusudtalelsen for 2019: “REBOA bør kun placeres af en kirurg eller interventionalist, der er ansvarlig for den definitive blødningskontrol, eller af en læge, der er uddannet og kvalificeret i REBOA, i direkte samråd med den læge, der skal sørge for den definitive blødningskontrol.”
    • Udvidelse og definition af krav til uddannelseskursus for vellykket brug af REBOA (Meget begrænset og fremhæver kun det BEDSTE kursus i erklæringen fra 2018)

    Bottom Line:

    REBOA er et nyttigt redskab til behandling af livstruende, ikke-komprimerbar traumatisk intraabdominal blødning hos omhyggeligt udvalgte patienter. Det er meget ressourcekrævende og er kun en brobehandling, ligesom ECMO. REBOA kræver et koordineret teamarbejde for at få patienten fra skadestuen til endelig blødningskontrol og postoperativ pleje. Denne nye erklæring åbner denne procedure for, at akutlæger kan modtage uddannelse og blive en del af disse teams for at hjælpe med at redde vores patienters liv.

    EXPERT-kommentar:

    Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
    Assistent professor eller Emergency Medicine and Critical Care
    Department of Emergency Medicine
    Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
    Philadelphia, Pennsylvania
    Twitter:

    @ResusOne

    Det var et privilegium at være involveret i denne proces som repræsentant for ACEP. Der havde været en betydelig mængde skuffelse og frustration over den oprindelige erklæring, som var startet med en god hensigt, men som efter manges mening havde en alt for snæver inklusion.

    Den anden iteration var resultatet af en betydelig mængde arbejde med at gennemgå de tilgængelige data af begrænset kvalitet efterfulgt af en evidensbaseret diskussion ved rundbordssamtaler. REBOA er en lavfrekvent, men meget akut procedure, og det er afgørende at være opmærksom på at anvende den til den rette patient inden for det rette system – bare fordi man KAN gøre det, betyder det ikke, at man bør gøre det.

    Den reviderede erklæring fremhæver nogle nøgleområder for anvendelse og sigter primært mod at fokusere på kompetence i modsætning til at håndhæve en siloopfattet tilgang, som den første erklæring gjorde. Jeg vil gerne understrege, at den centrale del af dette ikke så meget er, hvem der gør det, men hvad er det plejesystem, som det gøres i. I sidste ende har patienten brug for definitiv blødningskontrol inden for kort tid efter okklusion – har du tænkt over logistikken i den forbindelse? Gennemførelse af denne procedure kræver, som det er tilfældet med lignende procedurer med høj akutitet og lav frekvens, en tværfaglig tilgang til både uddannelse og gennemførelse. Jeg håber, at det er det, som den nye erklæring lægger mest vægt på.

    Vi fortsætter med at lære og forfine vores tilgang til REBOA. Det, vi troede var rigtigt for 5 år siden, er måske ikke helt det samme nu. Der er mange nej-sigere og nogle overivrige adoptanter. Er det noget for alle? Nej. Er der en delmængde af patienter, som ellers ville dø uden det? Ja. Udfordringen er at finde ud af, om dit system har et betydeligt antal af sidstnævnte patienter, der kan retfærdiggøre udviklingen og brugen af dette for dig. Foretag en behovsvurdering. Tal med dine kolleger. Find ud af, om dette er det rigtige for dine patienter. Hvis du går videre, kan disse retningslinjer hjælpe dig med at komme videre på en ansvarlig måde. Fra vores side vil vi fortsat revidere retningslinjerne, efterhånden som nyere dokumentation kommer frem.

    1. Bulger EM et al. Klinisk brug af Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) i civile traumesystemer i USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians og The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
    2. Brenner M et al. Fælles erklæring fra American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) og The American College of Emergency Physicians (ACEP) vedrørende den kliniske brug af Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

    Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

    Citer denne artikel som: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

    Matt Astin, “REBOA Time”, REBEL EM blog, januar 30, 2020. Tilgængelig på: https://rebelem.com/reboa-time/.
    De følgende to faner ændrer indhold nedenfor.

    • Bio
    • Sidste indlæg

    Min Twitter-profilMin Google+-profilMin LinkedIn-profil

    Matt Astin

    Klinisk assisterende professor i akutmedicin/intern medicin på Medical Center of Central Georgia

    REBEL EM Associate Editor and Author

    Min Twitter-profilMin Google+ profilMin LinkedIn-profil

    Sidste indlæg af Matt Astin (se alle)

    • The ARREST Trial: ECMO eller EC-No til refraktært hjertestop? – 4. marts 2021
    • Forårsager perifere vasopressorer for mange komplikationer? – 21. december 2020
    • REBOA-tid – 30. januar 2020

Leave a Reply

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.