Myxoid liposarcoma: En sjælden blødvævstumor med et misvisende benignt udseende

På trods af denne maligne tumors misvisende benigne udseende burde der være foretaget komplette præoperative røntgenundersøgelser og biopsi, da enhver dyb tumor i blødt væv og/eller med en størrelse på over fem centimeter anses for at være mistænkelig og kræver biopsi forud for enhver excisionsprocedure. Biopsi spiller en afgørende rolle for en nøjagtig histopatologisk diagnose, og en korrekt stadieinddeling vil gøre det muligt for den onkologiske komité at gennemføre den mest hensigtsmæssige terapeutiske protokol. Den første biopsi skal styres ved hjælp af ultralyd eller CT-scanning; i tilfælde af fiasko vil en kirurgisk biopsi være indiceret og udføres ved hjælp af en passende kirurgisk metode for at undgå at kompromittere den efterfølgende konservative behandling. I det foreliggende tilfælde øger beviset for positive excisionsmargener risikoen for tumorrecidiv (ca. 60 %), hvis der ikke foretages en ny excision . Denne genoptagelse skal planlægges ud fra resultaterne af en MR-scanning, der undersøger eventuelle anatomiske rester af tumoren, og bør foretages, når der er opnået en korrekt heling af den oprindelige operation. Reekskisionsproceduren finder sted på det oprindelige resektionssted og udføres med en bredere margin på mindst to centimeter af sundt væv. Alt væv, der potentielt blev udsat for levedygtige tumorceller ved den oprindelige procedure, bør fjernes på dette tidspunkt, herunder det kirurgiske ar og drænåbningerne. Der bør gennemføres en supplerende strålebehandling på operationsstedet med en sikkerhedsmargin på mindst fem centimeter, kombineret med adjuverende kemoterapi . Lipomer og liposarkomer er af fedtholdig oprindelse i henhold til Verdenssundhedsorganisationens histogenetiske klassifikation . Blødvævssarkomer er ondartede tumorer, der har deres oprindelse i kroppens bløde væv, som omfatter muskler, fedt, fibrøst væv, blodkar eller perifere nerver.

Genese af blødvævssarkomer er endnu ikke klart defineret, men flere medvirkende faktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle disse tumorer, er blevet identificeret: ekstern strålebehandling og genetiske faktorer er de mest veletablerede risikofaktorer for blødvævssarkomer. Ca. 1 % af de patienter, der behandles med strålebehandling for en ondartet tumor, kan i tidligere bestrålet væv udvikle et knogle- eller bløddelssarkom, som kan opstå tre til ti år senere . Nogle genetiske sygdomme (neuromatose, retinoblastom, L-Fraumeni syndrom) kan føre til udvikling af sarkomer i blødt væv. Lipom er en meget almindelig tumor, som generelt er lille (mindre end 5 cm) og overfladisk, mens liposarkom er en meget sjældnere tumor med store (mere end 5 cm) dybtliggende bindevævsrum, som oftest (tre ud af fire gange) har sit udspring under den overfladiske fascia . Der findes tre histologiske hovedundertyper af LPS, som adskiller sig fra hinanden i deres morfologiske aspekt og udvikling: veldifferentieret LPS (den hyppigste), myxoid LPS og\or med runde celler (40 % af LPS) og anaplastisk LPS, en mere sjælden kategori med dårlig prognose . Myxoid LPS og rundcelle-LPS repræsenterer den samme enhed, da de deler en vigtig genetisk defekt (t12; 16), (q13; p11). Denne genetiske abnormitet resulterer i en fusion af transkriptionsfaktorgenet CHOP med FUS og kan opdages ved hjælp af specifikke teknikker (RT-PCR eller FISH) og spiller samtidig en afgørende rolle i differentialdiagnosen . Faktisk kan den myxoide LPS indeholde et variabelt antal runde celler, hvilket bestemmer graden af differentiering og påvirker prognosen . Der er stadig ikke enighed om, hvor stor en procentdel af runde celler, der kan bidrage til klassificeringen af sådanne tumorer; ikke desto mindre bør enhver myxoid LPS med mere end 10 % runde celler føre til en forsigtig prognose på grund af risikoen for metastaser . Det myxoide liposarkom forekommer overvejende på niveauet af muskelkammeret i lemmerne og mere specifikt i låret i mere end 2/3 af tilfældene; det forekommer sjældent i retroperitoneum eller i det subkutane væv.

Det er ofte veldefineret med ringe adhærens til de tilstødende strukturer. Den kliniske diagnose af malignitet af denne fedttumor er således vanskelig, men fund af en betydelig størrelse (> 5 cm) og en hurtigt voksende masse bør advare og føre til gennemførelse af en passende præoperativ røntgenundersøgelse (U/S-Scan derefter MRI-Scan og biopsi) . U/S-Scanningen hjælper med at bestemme størrelsen, formen og konturerne af den ekspansive tissulære proces samt dens ultralydsstruktur og dens homogenitet (fig. 2); den bestemmer også dens forhold til de omgivende strukturer. Dens dybe beliggenhed (subaponeurotisk) og tilstedeværelsen af en central nekrose er dårlige prognosefaktorer, der gør det nødvendigt at foretage en MR-scanning, som stadig er den foretrukne billeddannelsesmetode til bedst muligt at definere en fedttumor i blødt væv, afgrænse dens anatomiske placering og foretage en korrekt præbiopsi-stadieinddeling og en velplanlagt kirurgisk procedure (fig. 3A, B) . LPS fremstår i spontane højsignaler i niveau-hovedet T1, som forsvinder i teknik af fedtundertrykkelse (spektral mætning eller “Fat Sat”); Myxoid liposarcoma er mistænkt i tilstedeværelsen af cystiske zoner . Tumoren kan være dårligt afgrænset, endda infiltrativ, men et benignt intramuskulært lipom kan være meget infiltrativt, og en velomskreven tumor udelukker ikke et LPS . Faktisk bør en fedttumor betragtes som et liposarkom, indtil det modsatte er bevist, når den har mere end 2 mm tykke skillevægge og knuder eller ikke-fedtholdige områder . I tilfælde af mistanke om en blødvævstumor bør der foretages en nøjagtig histologisk diagnose forud for enhver kirurgisk behandling, hvilket giver mulighed for tidlig karcinolytisk excision i tilfælde af malignitet. I overensstemmelse med den kirurgiske standardprocedure bør der foretages en bred excision, hver gang de tilstødende strukturer tillader det (neurovaskulær akse). Hvis de omkringliggende strukturer er ugunstige, kan man overveje neoadjuverende kemoterapi og/eller strålebehandling for at reducere tumorstørrelsen. En bred excision udføres uden at se tumoren, med en sikkerhedsmargin på mindst 2 cm, der tidligere er planlagt på MR-scanningen, kombineret med drænage i akse af den kirurgiske tilgang .

Figur 2
figur2

ultralydsaspekt af et dybt lipom i låret.

Figur 3
figur3

MRI: 3A, 3B: MRI-scanning af myxoid liposarkom i låret, koronalt (3A) og aksialt (3B) view.

Den operative prøve skal lokaliseres og orienteres, så excisionsgrænserne kan defineres præcist. Det sendes til patologen i frisk tilstand sammen med grundige kliniske oplysninger, der er obligatoriske for en korrekt histologisk analyse (alder, omfang, tumorens placering og dybde, dato for fremkomsten og tidligere behandling); typen og formålet med den kirurgiske procedure er detaljeret . Den myxoide LPS har et veldefineret makroskopisk aspekt uden tegn på malignitet. Den histologiske undersøgelse afslører en myxoid tumor med et misvisende benignt udseende, da den er fri for cytokerneatypier og udviser en meget lav mitotisk aktivitet; diagnosen er baseret på det særlige aspekt af vaskularisering på den ene side og på den grundige påvisning af lipoblaster på den anden side, som typisk forekommer i maligne tumorer af fedtholdig oprindelse . Diagnosen af subaponeurotiske tumorer i låret er let at stille hos voksne over 40 år; det er dog tilrådeligt at udelukke godartede tumorer af myxoid art og mere specifikt intramuskulære myxomer og, i en posttraumatisk sammenhæng, lipomer med myxoide degenerative forandringer eller reaktionelle tumorlignende læsioner som f.eks. prolifererende myositis . Tilstedeværelsen af områder med tæt proliferation af runde celler kan medføre en vanskelig differentialdiagnose i forhold til andre maligne tumorer (melanom, karcinom, lymfom); diagnosen er afhængig af nøjagtig påvisning af lipoblaster, eventuelt med hjælp fra immunhistokemiske markører (S100-protein) . Der findes en lang række forskellige histopronostiske scoringssystemer; National Union of Cancer Centers grading system (NUCCGS) er meget anvendt i Europa; det blev først beskrevet af Trojani og al. og blev derefter revideret af Guillou og Coindre . Dette klassificeringssystem er baseret på tre histologiske kriterier: differentiering, antal mitoser og tilstedeværelse af tumornekrose. Den prognostiske værdi af den cytogenetiske analyse bestemmer risikoen for lokalrecidiv, som først og fremmest afhænger af kvaliteten af den kirurgiske excision og i mindre grad af den histologiske klassificering af læsionen. Analysen af excisionsmarginerne er kritisk; excisionsmarginer, der overstiger en centimeter, kan betragtes som negative; marginer under denne værdi betragtes som “mistænkelige” eller positive (intra-tumorer) . Risikoen for metastase og dermed den samlede overlevelsesrate afhænger hovedsagelig af det histologiske mønster . I det foreliggende tilfælde (histopronostisk grad 2 med mere end 10 % runde celler) anses tilstedeværelsen af et stort antal runde celler for at være den vigtigste forudsigelsesfaktor for prognosen og har forrang for den histologiske grad samt tilstedeværelsen af positive eller negative excisionsmarginer. Myxoid LPS har en høj risiko for lokalrecidiv (50 %), mens ren myxoid LPS har en metastaseringsprocent på 20 %. I den anden ende af sygdomsspektret er der LPS med et flertal af runde celler, som metastaserer i 70 % af tilfældene. Disse metastaser opstår i lunger og knogler, men også i serøse membraner (pleura, pericardium og peritoneum) . Den gennemsnitlige overlevelsesrate er 80 % efter 5 år og 50 % efter 10 år, hvilket i høj grad afhænger af kvaliteten af den lokale fjernelse . Den lokale referencebehandling af sarkomer i bløddele i ekstremiteterne omfatter en kombination af kirurgi og strålebehandling. Indikationen bør drøftes af et udvalg af tværfaglige onkologer; operationen suppleres normalt med en adjuverende strålebehandling og undertiden med en supplerende kemoterapi afhængigt af resultaterne af den patologiske undersøgelse og tumorens generelle udbredelse . Når behandlingsforløbet er afsluttet, begynder en nødvendig opfølgningsplan. Der foretages kliniske undersøgelser, billeddannelse (MRI Scan og TAP-Scan) hver sjette måned i fem år efter behandlingen og derefter årligt i mindst fem år herefter. Da sarkomer er yderst sjældne tumorer, gav vores gennemgang af verdenslitteraturen meget få undersøgelser om liposarkomer og endnu færre om myxoid LPS ; De offentliggjorte serier omfatter alle typer liposarkomer og sarkomer i bløddelene med en terapeutisk protokol baseret på den histologiske grad og potentielle metastaser . På trods af det betryggende kliniske aspekt af hans tumor burde vores patient have haft gavn af en røntgenundersøgelse og en præoperativ biopsi. Desuden var hans tumor voluminøs, dyb og intramuskulær. Den histopatologiske undersøgelse af operationspræparatet bekræftede den maligne tumor med positive excisionsgrænser. Dujardin bekræfter, at isoleret excision af et bløddelssarkom udsætter patienten for en risiko for lokalt recidiv på mellem 50 og 93 % afhængigt af tumortypen. Prognosen for denne patient er således forbeholden, da den præsenterede et myxoid LPS, hvis overlevelsesrate er 60 % efter 5 år, og som desuden oprindeligt blev behandlet ved en marginekskæring. Under hensyntagen til tumorstørrelsen (7,5 cm), de histologiske karakteristika (antal runde celler = 30 %), den oprindelige marginekskæring og patientens unge alder (50 år) anbefalede onkologikomitéen en ny ekspision efterfulgt af adjuverende strålebehandling og iværksættelse af en supplerende kemoterapi for at mindske risikoen for lokalrecidiv og metastaser . Stagingundersøgelser, der omfatter MR-scanning af låret og en abdo-thoracal TAP-scanning efterfulgt af en tumorbiopsi, skulle have været foretaget med henblik på en nøjagtig histologisk diagnose. Disse elementer ville have hjulpet den onkologiske komité til at foreslå en bred kirurgisk fjernelse af den voluminøse tumor suppleret med adjuverende strålebehandling .

Leave a Reply

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.