Mundvævsbiopsi

Overvejelser om fremgangsmåde

En række forfattere har foreslået størrelsesgrænser for excisional biopsi. Almindelige tandlæger, dermatologer, mund- og kæbekirurger, otolaryngologer og andre har utvivlsomt forskellige komfort- og færdighedsniveauer; derfor har specifikke størrelsesretningslinjer for incisionsbiopsi versus excisionsbiopsi ikke megen værdi. På samme måde bør klinikere, der er ubekvemme med den regionale anatomi, ikke udføre excisionsbiopsi af læsioner i nærheden af vigtige anatomiske strukturer. Når excisionsbiopsi overvejes, bør lægen også være opmærksom på, at den kan medføre æstetiske kompromitteringer som følge af ardannelse eller resterende deformitet. Det æstetiske resultat er af særlig betydning, når en læsion på læben er nær vermiliongrænsen.

Der kan anvendes adskillige metoder til at indsamle vævsprøver fra mundslimhinden med henblik på histopatologisk undersøgelse. Udførelse af biopsi med en skalpel er standarden og giver generelt den mest tilfredsstillende prøve. Andre teknikker omfatter anvendelse af en nål, en biopsistempel, en biopsipincet, en laser eller et elektrokautériseringsapparat. Nåle kan være velegnede til udtagning af celler fra masselæsioner, men de er ikke nyttige ved vurdering af overfladelæsioner. Elektrokauteri giver termisk skade og artefakt, hvilket gør det vanskeligt at evaluere prøven; derfor bør elektrokirurgi undgås ved biopsi af mundslimhinden. Elektrokirurgi kan være en fordel ved brede lokale excisioner af kendte intraorale maligniteter, efter at der er brugt en skalpel til atraumatisk at få marginale prøver til frosne snit.

En kuldioxid- eller Nd:YAG-laser producerer en zone med termisk koagulation, der er mindre (ca. 500 µm) end ved elektrokauteri (se billedet nedenfor).

Diagram illustrerer termiske skadeszoner forårsaget afDiagram illustrerer termiske skadeszoner forårsaget af kuldioxidlaser.

Hvis der anvendes en laser til incisionel eller excisionel biopsi, skal der opretholdes en 0,5 mm margen mellem snittet og det repræsentative område, der skal udtages prøver fra. Selv om denne teknik kan resultere i god lokal hæmostase og minimalt postoperativt ubehag, er den forbundet med potentielle mangler, herunder termisk artefakt, der kan have en negativ indvirkning på den histologiske fortolkning af prøven. Laseren kan være af stor værdi ved håndtering af det sår, der efterlades ved biopsi med skalpel i områder af munden, hvor lukning er vanskelig eller uhensigtsmæssig.

Incisionel biopsi

Når incisionel biopsi overvejes, bør biopsi-stedet overvejes nøje. Det primære princip, der styrer valg af sted, er at opnå den mest repræsentative prøve af læsionen. Mange tekster henviser klinikere til læsionens periferi for at inkludere det omgivende væv. Det er bestemt en passende fremgangsmåde ved incisionsbiopsi af en ulcereret oral læsion, da ulcuset i sig selv ikke er dækket af slimhinde. Ved prøvetagning af sådanne læsioner skal en incisionsbiopsi strække sig ind i det omgivende væv for at sikre, at prøven omfatter intakt slimhinde fra det aktive område i periferien. For alle læsioner, der er dækket af intakt slimhinde, vælges det incisionsbiopsisted, som vurderes at repræsentere abnormiteten bedst. I sådanne tilfælde er perifer prøvetagning med inddragelse af sundt væv ikke indiceret, giver ingen fordel for patologen og kan føre til en manglende eller underdiagnosticering af læsionen. Ved mere omfattende læsioner og/eller læsioner med varieret udseende kan flere biopsier overvejes.

Persisterende diffuse farve- og teksturændringer på orale slimhindeoverflader kan være det kliniske udtryk for oral epitheldysplasi. Prøver af tilsvarende angrebne slimhinder kan give tilstødende zoner med mild til svær dysplasi, carcinoma in situ og mikroinvasivt pladecellekarcinom. Dette resultat rejser spørgsmålet om, hvordan en kliniker kan vide, om incisionsbiopsiprøver er tilstrækkelige til at stille den vigtigste histologiske diagnose af et diffust område med slimhindeforandringer. Incisionsbiopsi kan føre til en diagnose af mild eller moderat dysplasi på trods af tilstedeværelsen af invasiv kræft inden for millimeter af biopsiestedet. Derfor kan et diagnostisk hjælpemiddel anvendes til at lede klinikeren til det biopsisted, der mest sandsynligt er forbundet med carcinoma in situ eller invasiv cancer.

Et sådant hjælpemiddel er farvning med toluidinblåt (toloniumchlorid), et farvestof, der på forudsigelig vis farvelægger påvirket slimhinde og ikke upåvirkede områder. En betydelig mængde dokumentation understøtter effektiviteten af denne vigtige farvningsteknik som et redskab til at forbedre de diagnostiske evner hos selv erfarne klinikere. En anbefalet protokol begynder med en omhyggelig vurdering af den pågældende læsion på den første dag. Potentielle irriterende stoffer, der kan fremkalde en inflammatorisk reaktion, fjernes i 2 uger. Løse proteser, skarpe steder på tandkødder eller tandproteser og parafunktionelle vaner kan alle resultere i slimhindebetændelse, som klinisk set ikke kan skelnes fra en tidlig oral cancer.

Ved genbesøget om 14 dage revurderes området. Vedvarende slimhindeanomalier, især dem med røde komponenter, farves ved hjælp af en påføringsteknik. Der påføres nogle få dråber toluidinblåt på læsionen og den omgivende slimhinde. Patienterne skyller derefter munden flere gange med vand eller en mild eddikesyreopløsning. Tungens dorsum bevarer en del af farven på grund af dens ru papillære kontur.

På de resterende overflader af mundslimhinden indikerer enhver mørk farvning, der vedvarer og ikke kan tørres af, at der er behov for incisionsbiopsi. Biopsi bør fokuseres på det område, hvor farvningen er størst. Toluidinblåt forstyrrer ikke rutinemæssige histopatologiske undersøgelser og hæmmer heller ikke computerassisterede cytologiske screeninger af børstebiopsiprøver. Ved at følge denne protokol er sensitiviteten og specificiteten af toluidinblå farvning over 90 %. Når toluidinblåfarvning anvendes korrekt, er den en meget følsom og specifik test for carcinoma in situ og invasiv oral cancer.

I det seneste årti er der opstået andre supplerende teknikker, som kan lette den tidlige påvisning af potentielt maligne læsioner. Disse nye detektionsmetoder anvender kemiluminescens eller vævsautofluorescens til at øge klinikerens evne til at visualisere områder med mistænkelige slimhindeforandringer. Disse metoder er beregnet som diagnostiske hjælpemidler og er et supplement til den visuelle og taktile standardundersøgelse af munden. De er baseret på det koncept, at slimhindevæv med dysplastiske forandringer har forskellige absorbans- og refleksionsprofiler, når de udsættes for forskellige former for lysenergi.

Chemiluminescerende lysbaserede systemer (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) anvender en diffus kemiluminescerende lyskilde til at visualisere unormal oral slimhinde, der ikke er synlig i normalt glødelys. Efter en mundskylning med 1 % eddikesyre for at fjerne overfladeaffald og tørre mundslimhinden en smule op, reflekterer celler med unormal kerneopbygning angiveligt fortrinsvis det udsendte blå-hvide lys med lav energi. Under belysning absorberer normalt epithelium lyset og fremstår lyseblåt, mens unormalt væv reflekterer lyset og fremstår hvidt med skarpere og mere tydelige kanter. Toluidinblåt, som er omtalt ovenfor, anvendes som farvestof til yderligere vurdering af læsioner (se billedet nedenfor).

ViziLite kit. ViziLite kit.

Tissue autofluorescensbaserede systemer (VELscope) er baseret på eksponering af oral epithelium for specifikke bølgelængder af lys for at producere en emission af energi i form af fluorescens. Den foreslåede mekanisme for denne fluorescens er relateret til reflekterende og absorberende mønstre som følge af naturligt forekommende fluorophorer i det orale slimhindevæv. Denne fluorescens er variabel og påvirkes af ændringer i vævets metabolisme og struktur. Endvidere kan tilstedeværelsen af hæmoglobin, karudvidelse og inflammation i det undersøgte væv påvirke dens udseende. Belysning af mundvæv med VELscope-apparatet (se nedenfor) får normal slimhinde til at udsende et svagt grønt lys, mens unormal slimhinde fremstår mørk i præsentationen.

VELscope-apparat. VELscope-apparat.

Selv om disse modaliteter kan være nyttige hjælpemidler til påvisning af orale læsioner, er den mest definitive evalueringsmetode for potentielt malignt væv stadig en biopsi, der giver patologen en passende vævsprøve, hvor arkitekturen er bevaret.

Store diffuse zoner med vedvarende slimhindeforandringer kræver flere incisionelle biopsier. Nøje observation og/eller gentagen biopsi er indiceret for områder, der er diagnosticeret som mild eller moderat dysplasi. Alvorlig dysplasi, carcinoma in situ og invasive kræftformer bør behandles ved anvendelse af principperne for onkologisk kirurgi.

Administration af lokalbedøvelse til incisionsbiopsi er generelt enkel og ukompliceret. En lille mængde lokalbedøvelsesmiddel, der infiltreres i et område perifert i forhold til læsionen, giver tilstrækkelig anæstesi i næsten alle situationer. For at undgå at forvrænge læsionen bør bedøvelsesmidlet ikke injiceres direkte ind i den. Teoretisk set kan direkte injektion også resultere i en utilsigtet udsåning af celler dybere inde i vævet. En velovervejet anvendelse af et vasokonstrictivt middel i anæstesiløsningen forbedrer den lokale hæmostase og kan være nyttig, når det er indiceret.

De minimale krav til en passende prøve varierer noget med arten af den patologiske enhed. Som et generelt princip er det ønskeligt at medtage væv under epitelet og fjerne en kile af håndterbar størrelse. Derfor anbefales en minimumsdybde på 3 mm, en minimallængde på 3-6 mm og en minimumsbredde på 1-2 mm, som vist nedenfor.

Indsamling af en prøve ved incisionel biopsi. Indsamling af en prøve ved incisionsbiopsi.

Som ved excisionsbiopsi bør sugeapparater anvendes med forsigtighed eller helt undgås for at undgå utilsigtet tab af prøven. Om nødvendigt holder en sugespids dækket med gaze sikkert feltet frit.

Et logistisk problem kan opstå, når incisionsbiopsi er nødvendig for et særligt lille område med slimhindeafvigelser. Dette kan ske, når differentialdiagnosen omfatter en eller flere diagnoser, der kræver en mere aggressiv behandling, herunder en bredere excision. I et sådant tilfælde kan det være umuligt at tilvejebringe en passende prøve uden at fjerne ethvert synligt bevis på den oprindelige læsion. I betragtning af det potentielle behov for yderligere behandling anbefales det at anbringe en ikke-resorberbar sutur på biopsiestedet for at markere læsionens placering.

Excisionalbiopsi

Givet en differentialdiagnose, der kun omfatter benigne entiteter, kan klinikeren vælge at fjerne en læsion i sin helhed. Som tidligere nævnt er læsionens størrelse kun en af flere faktorer, der kan påvirke beslutningen om at udføre en excisionsbiopsi. Læsionens placering, arten af dens tilknytning til det underliggende væv, læsionens tilgængelighed og den regionale anatomi er alle faktorer, der bidrager til beslutningen. Små, stilkede, exophytiske masser i tilgængelige områder er fremragende kandidater til excisionsbiopsi.

De foretrukne metoder til administration af lokalbedøvelsesmiddel er regionale blokke eller feltblokke, som opnås ved hjælp af infiltration perifert i forhold til læsionen. En stor del af mundslimhinden er let bevægelig, og en assistent kan være nødt til at stabilisere området ved hjælp af et instrument eller sine fingre. Stabiliserings- og trækteknikker, der er specifikke for de forskellige anatomiske områder i mundhulen, diskuteres i Tekniske overvejelser.

Som ved incisionsbiopsi bør sugeapparater anvendes med forsigtighed eller helt undgås under excisionsbiopsi for at undgå utilsigtet tab af prøven. Om nødvendigt holder en sugespids dækket med gaze sikkert feltet frit.

Når excisionsbiopsi er planlagt, skal excisionslinjerne sikre, at hele læsionen fjernes. Der foretages to snit, der danner en ellipse, omkring læsionen med kniven vinklet mod læsionen. Disse snit giver en kileformet prøve, der er dybest under midten af læsionen og efterlader et sår, der er let at lukke. Se billedet nedenfor.

Slutningen lettes ved at udvikle en ellipse, der er 3 gange længere end bred, som vist nedenfor.

Visning fra oven (øverst) og i tværsnit (nederst Visning fra oven (øverst) og i tværsnit (nederst) viser den kileformede prøve med et længde/bredde-forhold på 3:1.

De relative fordele ved vinkelrette og parallelle excisioner på læben bør overvejes, inden man tager en klinge i hånden. Blandt de faktorer, der har indflydelse på dette valg, er læsionens størrelse og placering i forhold til vermilionkanten og behovet for at skabe en kile, der er tre gange længere end bredden.

Diagrammet viser de elliptiske excisioner parallelt ogDiagrammet viser de elliptiske excisioner parallelt og vinkelret på læbens længdeakse.

Generelt kan elliptiske sår, der er korrekt udformet, lukkes let; afhængigt af biopsistedets placering og sårets størrelse kan slimhindeunderminering dog være med til at skabe en spændingsfri lukning.

Finnålsaspirationsbiopsi

Patienter med dybere blødtvævsmasser kan have gavn af en finnålsaspirationsbiopsi (FNAB) for at kontrollere for tilstedeværelsen af celler, der tyder på malignitet. FNAB anvendes sjældent i mundhulen; nogle forfattere beskriver dog, at FNAB anvendes til diagnosticering af læsioner i mundhulen og oropharyngeale læsioner.

I denne teknik føres en tynd, hul nål ind i massen for at udtage celler, som efter farvning undersøges i mikroskopet. Aspiration med fine nåle udføres ved først at skylle mundhulen med enten fortyndet hydrogenperoxid eller klorhexidin i ca. 60 sekunder. Det væv eller hulrum, der skal udtages prøver fra, forberedes derefter med et lokalbedøvende bedøvelsesmiddel. Lokalbedøvelse med en vasokonstriktor injiceres derefter omkring læsionens basis og i dens periferi. Der udføres derefter flere gange ind i læsionen, men ikke ud over den, med en 22-gauge, 1,5-tommers nål, og der udtages en prøve ved hjælp af undertryk. Materialet i sprøjten spredes på et objektglas og fikseres.

Fordele ved FNAB frem for åben biopsi kan omfatte undgåelse af unødig skade på vitale strukturer, lav risiko for infektion og patientkomfort. Ulemperne ved FNAB kan omfatte høje falsk-negative tal, utilstrækkelig plads i mundhulen til korrekt at udføre de bevægelser, der er nødvendige for at aspirere materiale, og vanskeligheder med at fikserer læsionen. En gennemgang af litteraturen viser en bred vifte af falsk-negative tal for FNAB.

FNAB er blevet anvendt til både blød- og hårdvævsforandringer i mundhulen. Den kan spille en rolle i vurderingen af dybere læsioner, som har et højt mistankeindeks for malignitet. I sådanne situationer bekræfter et positivt FNAB-resultat tilstedeværelsen af maligne celler og kan udelukke behovet for mere invasiv vævsprøvetagning. Det er klart, at et negativt FNAB-resultat i denne sammenhæng ville kræve yderligere diagnostiske procedurer.

Håndtering af prøver

Kirurgiske prøver, der er opnået med en af de biopsi-teknikker, der er diskuteret ovenfor, bør håndteres på passende vis. Under biopsiproceduren gribes læsionen med en Allis-pincet eller fastgøres med en trækkende sutur (se billedet nedenfor).

Traktionssutur. Træknings sutur.

Anvendelse af ethvert instrument, der knuser prøven, gør patologens arbejde vanskeligere, hvis ikke umuligt. Prøven bør fjernes fra feltet og anbringes i en opløsning af 10 % formalin. Mængden af formalin bør være mindst 20 gange prøvens volumen.

Specielle undersøgelser kan kræve, at en anden prøve indsendes i en anden opløsning. Ved diagnosticering af læsioner, der muligvis er relateret til en autoimmun proces, kan f.eks. immunofluorescensundersøgelser være af værdi ud over standardfarvning af hæmatoxylin og eosin. Prøver til direkte immunofluorescensundersøgelse skal indsendes i Michel-opløsning.

Leave a Reply

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.