REBOA Time

30. ledna 2020

REBOA Time

NapsalMatt Astin REBEL Crit Medical Kategorie: Resuscitace, trauma

Použití resuscitační endovaskulární balónkové okluze aorty (REBOA) je již několik let žhavým tématem na špičce traumatologické resuscitace. Kdo, u koho a kdy by však měl tento zákrok provádět? Výsledkem REBOA je tkáňová ischemie, po níž následuje reperfuzní poškození, orgánová dysfunkce a potenciální kardiovaskulární kolaps. Ačkoli je nejdůležitější vhodný výběr pacienta, systém péče, který tento postup obklopuje, je zásadní pro minimalizaci prodlev při definitivní kontrole krvácení i ischemického inzultu při okluzi aorty.

V roce 2018 vydaly Výbor pro trauma Americké chirurgické společnosti (ACS COT) a Americká akademie lékařů urgentní medicíny (ACEP) společné prohlášení o klinickém použití REBOA2. Toto prohlášení se setkalo s velkou kritikou ze světa urgentní medicíny/kritické péče. Kvůli tomu bylo zveřejněno revidované prohlášení s odlišnými doporučeními1. Co tedy toto prohlášení říká a jak se liší od prohlášení z roku 2018?

Všeobecné připomínky:

  • Není vysoce kvalitnístupně prokazující, že REBOA zlepšuje výsledky nebo přežití (žádné údaje třídy I nebo II) ve srovnání se standardní léčbou závažného traumatického krvácení
  • Většina pacientů s hypotenzním traumatem bude reagovat na resuscitaci a nebude potřebovat aortální okluzi
    • Musíme být opatrní při porovnávání pacientů s hemoragickým šokem, kteří vyžadují emergentní zákroky pro kontrolu krvácení s REBOA a bez REBOA, protože u pacientů, kteří nereagují na resuscitaci, dochází k selekčnímu zkreslení pro použití REBOA, což toto srovnání zkresluje, obvykle upřednostňuje jiná opatření pro kontrolu krvácení
  • Většina dostupných důkazů uvádí pouze krátkodobé výsledky pacientů během počátečního období resuscitace a opomíjí opožděné komplikace a mortalitu
  • Také, většina údajů v USA pochází z malého počtu traumatologických center s rozsáhlými zkušenostmi s REBOA a tyto výsledky nemusí být zobecnitelné pro všechna americká ZZS
  • REBOA je nástroj, který by měl být použit pouze k dočasné resuscitaci vybraných pacientů s vysokým rizikem úmrtí v důsledku nekompresivního krvácení do trupu jako součást širšího systému, který zahrnuje resuscitaci s kontrolou poškození, definitivní kontrolu krvácení a pooperační péči (REBOA není prostředek pro definitivní kontrolu krvácení)
  • Aktualizovaná doporučení nezahrnují použití REBOA americkou armádou ani se nezabývají možnými indikacemi pro REBOA mimo pacienty s traumatickým krvácením

Využití REBOA:

  • Může být použita u traumatického život ohrožujícího krvácení pod úrovní bránice u těch pacientů s hemoragickým šokem, kteří jsou refrakterní na resuscitaci
  • Neposkytuje žádné dlouho-dlouhodobou výhodu v přežití při použití u traumatické srdeční zástavy ve srovnání se standardní péčí
  • Kontraindikováno u závažného hrudního krvácení a perikardiální tamponády
  • Nedostatek údajů o použití REBOA u pediatrické a geriatrické populace

Komplikace:

  • Dlouhodobá ischemie může vést k fatálním komplikacím nebo poranění míchy
  • Reperfuzní poškození může vést k akutnímu poškození ledvin a multisystémovému orgánovému selhání
  • Mechanické komplikace mohou nastat při přístupu do femorální tepny a také při poranění aorty a ilické tepny (přerušení tepny, disekce, pseudoaneuryzmata, hematomy, tromboembolické příhody a ischemie končetin)
  • Přifouknutí balonku může mít za následek prasknutí balonku a/nebo iatrogenní poranění aorty
  • Dlouhé pokusy o získání cévního přístupu mohou oddálit definitivní kontrolu krvácení

Pokyny pro použití a provádění:

  • Je nutný multidisciplinární týmový přístup zajišťující kontinuitu péče od ED až po JIP. Všichni členové týmu musí znát protokoly specifické pro prostředí péče a všichni členové týmu musí být obeznámeni s REBOA v celém kontinuu péče
  • „REBOA by měl umisťovat pouze chirurg nebo intervenční lékař odpovědný za definitivní kontrolu krvácení nebo lékař vyškolený a kvalifikovaný v REBOA po přímé konzultaci s lékařem, který bude zajišťovat definitivní kontrolu krvácení.“
  • Nejčastějším krokem omezujícím rychlost je bezpečná a účinná kanylace společné femorální tepny (CFA) u hypovolemických pacientů. Je nutné použít ultrazvuk (upřednostňovaná metoda) nebo chirurgický střih
  • Přístroje s menším průměrem (<8 francouzských) jsou spojeny s menším počtem končetinových komplikací

  • Zóna 1 (distální hrudní aorta) se používá u závažného nitrobřišního nebo retroperitoneálního krvácení. Neměla by být použita, pokud nelze přistoupit k definitivní kontrole krvácení do 15 minut. Celková doba aortální okluze >30 min je spojena se zvýšenými ischemickými komplikacemi a rizikem úmrtí
  • Zóna 3 (distální břišní aorta) se používá u izolovaného pánevního, junkčního nebo proximálního krvácení do dolních končetin, které nelze ošetřit škrtidlem. Měla by se zaměřit na dobu ischemie kratší než 30 minut, ale ne delší než 60 minut

  • Nedostatečné údaje pro orientaci při použití částečné okluze nebo přerušovaného nafukování/odfukování balónku.
  • Pozorné hodnocení perfuze dolních končetin musí probíhat před a po okluzi aorty a odstranění návleku po dobu nejméně 24 hodin po odstranění návleku

Systémy péče:

  • Pokud nelze zahájit definitivní kontrolu krvácení ve výše uvedených doporučených časech, systémy by neměly používat REBOA
  • Převoz pacientů s REBOA mezi zařízeními se nedoporučuje
  • Ve VÝJIMEČNĚ vzácných případech, kdy mají pacienti s REBOA okamžitý přístup k transportu a kdy systém může splnit výše uvedené časové cíle pro aortální okluzi do zahájení definitivní kontroly krvácení (<15min pro zónu 1; <30min pro zónu 3) lze zvážit převoz mezi zařízeními (To by mělo zahrnovat politiku přímého převozu na operační sál nebo IR s vynecháním ED)
  • Přednemocniční použití REBOA se v USA nedoporučuje (Existují omezené údaje o přednemocniční REBOA zahrnující systémy s týmy vedenými lékaři, které se přímo nepromítají do většiny současných systémů EMS v USA)
    • Ve VÝJIMEČNĚ vzácných případech, pokud je k dispozici lékař se zkušenostmi s umísťováním REBOA, je na místě události a systém EMS ve spolupráci s traumatologickým systémem může dodržet doporučené časové intervaly od uzávěru aorty do zahájení definitivní kontroly krvácení (<15min zóna 1; <30min zóna 3) lze zvážit přednemocniční REBOA

Různosti oproti prohlášení z roku 2018:

  • Více příspěvků od lékařů urgentní medicíny (s výcvikem v kritické péči i bez něj)
  • Další příspěvky od přednemocničních lékařů, těch, kteří se podílejí na transportu v kritické péči, a vojenských lékařů
  • Ujasnění ohledně kompetencí na rozdíl od specializace při umisťování REBOA
    • Z konsenzuálního prohlášení z roku 2018: REBOA by měl provádět pouze chirurg akutní péče, cévní chirurg nebo intervenční radiolog vyškolený v provádění REBOA. Lékaři EM bez výcviku v intenzivní péči by neměli provádět REBOA
    • Z konsenzuálního prohlášení z roku 2019: „REBOA by měl provádět pouze chirurg nebo intervenční radiolog odpovědný za definitivní kontrolu krvácení nebo lékař vyškolený a kvalifikovaný v REBOA po přímé konzultaci s lékařem, který bude zajišťovat definitivní kontrolu krvácení.“
  • Rozšíření a vymezení požadavků na vzdělávací kurz pro úspěšné použití REBOA (Velmi omezené a zdůrazňující pouze kurz BEST v prohlášení z roku 2018)

Závěr:

REBOA je užitečným nástrojem při léčbě život ohrožujícího, nekompresivního traumatického nitrobřišního krvácení u pečlivě vybraných pacientů. Je velmi náročná na zdroje a je pouze překlenovací terapií, podobně jako ECMO. REBOA vyžaduje koordinovanou týmovou práci, aby se pacient dostal z oddělení urgentního příjmu k definitivní kontrole krvácení a pooperační péči. Toto nové prohlášení otevírá tento postup lékařům urgentní medicíny, kteří mohou absolvovat školení a stát se součástí těchto týmů, aby pomohli zachránit životy našich pacientů.

KomentářEXPERT:

Zaffer Qasim MBBS FRCEM FRCPC (EM) EDIC
Assistent Professor or Emergency Medicine and Critical Care
Department of Emergency Medicine
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Twitter: Bylo mi ctí účastnit se tohoto procesu jako zástupce ACEP. Původní prohlášení, které se vydalo s dobrým úmyslem, ale podle názoru mnoha lidí s příliš úzkou inkluzivitou, vyvolalo značné zklamání a frustraci.

Druhá iterace byla výsledkem značného množství práce při revizi dostupných omezených kvalitních údajů, po níž následovala diskuse u kulatého stolu založená na důkazech. REBOA je málo frekventovaný, ale vysoce akutní zákrok a je velmi důležité dbát na jeho použití u vhodného pacienta v rámci správného systému – to, že ho MŮŽETE provést, neznamená, že byste ho měli provést.

Revidované prohlášení zdůrazňuje některé klíčové oblasti použití a jeho cílem je především zaměřit se na kompetence na rozdíl od prosazování odděleného přístupu, jak tomu bylo v prvním prohlášení. Zdůrazňuji, že klíčovou součástí není ani tak to, kdo to dělá, ale jaký je systém péče, v němž se to dělá. V konečném důsledku pacient potřebuje definitivní kontrolu krvácení v krátkém časovém úseku od okluze – přemýšleli jste o logistice? Provedení tohoto zákroku, stejně jako u podobných zákroků s vysokou ostrostí a nízkou frekvencí, vyžaduje multidisciplinární přístup jak ke školení, tak k provedení. To je, doufám, to, co nové prohlášení zdůrazňuje nejvíce.

Pokračujeme v učení a zdokonalování našeho přístupu k REBOA. To, co jsme považovali za správné před pěti lety, nemusí být úplně stejné nyní. Existuje mnoho odpůrců a někteří příliš horliví osvojitelé. Je to pro každého? Ne. Existuje skupina pacientů, kteří by bez ní jinak zemřeli? Ano. Výzvou je zjistit, zda je ve vašem systému významný počet těchto druhých pacientů, aby to u vás ospravedlnilo vývoj a použití. Proveďte posouzení potřeb. Promluvte si se svými kolegy. Zjistěte, zda je to pro vaše pacienty vhodné. Pokud budete pokračovat, pak vám tyto pokyny mohou pomoci postupovat zodpovědně. Z naší strany budeme pokyny nadále revidovat, jakmile se objeví novější důkazy.“

  1. Bulger EM et al. Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Civilian Trauma Systems in the USA, 2019: A Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, The American College of Emergency Physicians, The National Association of Emergency Medical Services Physicians and The National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surg Acute Care Open 2019. PMID: 31673635
  2. Brenner M et al. Joint Statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and The American College of Emergency Physicians (ACEP) Regarding the Clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open 2018. PMID: 29766135

Post Peer Reviewed By: Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

Cite this article as: Matt Astin, „REBOA Time“, blog REBEL EM, 30. ledna 2020. K dispozici na adrese: https://rebelem.com/reboa-time/.
Následující dvě záložky mění obsah níže.

  • Bio
  • Nejnovější příspěvky

Můj profil na TwitteruMůj profil na Google+Můj. LinkedIn profil

Matt Astin

Klinický docent urgentní medicíny/vnitřního lékařství v Medical Center. of Central Georgia

REBEL EM Associate Editor and Author

Můj profil na TwitteruMy Google+ profilMůj profil na LinkedIn

Nejnovější příspěvky od Matt Astin (zobrazit všechny)

  • The ARREST Trial: ECMO nebo EC-No pro refrakterní srdeční zástavu? – 4. března 2021
  • Způsobují periferní vazopresory příliš mnoho komplikací? – 21. prosince 2020
  • Čas na REBOA – 30. ledna 2020

Leave a Reply

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.