Jak účinná je akupunktura pro snížení bolesti způsobené plantární fasciitidou? | Rob Kettenburg

DISKUZE

Čtyři vyhledané studie měly různé metody aplikace akupunkturní terapie. Dvě studie (Ebrahim et al a Kumnerddee et al) použily elektroakupunkturu, což znamená aplikaci elektrického proudu na akupunkturní jehly(9,11) Kumnerddee et al uvedli, že nebyla prováděna žádná manuální manipulace s jehlou(9) , zatímco Ebrahim et al neuvedli, zda byla manuální manipulace prováděna(11) . Další dvě studie použily suchou jehlu(8,10) , což je standardní akupunktura se sterilními jehlami bez elektrického proudu. Obě tyto studie zahrnovaly manuální manipulaci s jehlami za účelem dosažení pocitu „Deqi“, který je charakterizován jako tupá bolest, necitlivost nebo tíha.

Zhang et al porovnávali akupunkturu na skutečných a falešných místech.8) Oba typy míst byly distální a kontralaterální vůči oblasti plantární fasciitidy. Účastníci v léčebné skupině dostávali jehly na akupunkturu Daling (PC7), která se nachází na palmární straně předloktí ve středu zápěstní rýhy. Tento akupunkturní bod je údajně specifický pro bolesti pat. Kromě bolesti paty se tento akupunkturní bod používá také při dalších bolestivých stavech, jako je bolest žaludku, bolest na hrudi nebo na srdci a bolest hlavy. Účastníci ve falešné skupině dostávali jehly na akupunkturu Hegu (LI4), která se nachází mezi první a druhou záprstní kostí. LI4 má údajně analgetické vlastnosti a běžně se používá při bolestech zubů, hlavy a celkové analgezii. Bod LI4 byl vybrán jako kontrolní bod, protože se nachází v blízkosti bodu PC7 a má analgetické vlastnosti. V bodě PC7 i LI4 byly použity stejné metody jehličkování. Zbývající dvě studie použily akupunkturu v postižených místech plantární fascie bez distálních akupunkturních bodů;(9,11) Kumnerddee et al použili 2-6 jehel, zatímco Ebrahim et al počet použitých jehel neuvedli. Karagounis et al použili ve svém léčebném rameni jak plantární fascii, tak distální akupunkturní body (až 12 akupunkturních bodů ze seznamu 20 akupunkturních bodů)(10) Tato první kombinace akupunkturních bodů byla použita po dobu šesti po sobě následujících sezení. Pokud nebylo zaznamenáno žádné zlepšení, bylo provedeno další klinické vyšetření za účelem výběru alternativních bodů pro dalších deset sezení.

Zhang et al porovnávali akupunkturu, o níž je známo, že je specifická pro bolest paty, s falešnou akupunkturou s obecnými analgetickými účinky.8) Další tři studie naopak porovnávaly lokální akupunkturu se standardní konzervativní terapií.9-11) Standardní terapie zahrnovala led, protahování, posilovací cvičení a prefabrikované vložky. Ze tří studií měla jedna třetí léčebné rameno, které zahrnovalo pacienty, u nichž byly použity pouze prefabrikované vložky(11) Kumnerddee et al umožnili účastníkům užívat perorální záchranná analgetika,(9) zatímco u Karagounise et al bylo zjištěno, že součástí standardní terapie byl nesteroidní protizánětlivý lék diklofenak (75 mg dvakrát denně po dobu 15 dnů).(10) Mezitím Ebrahim et al výslovně odrazovali své účastníky od zahájení jakékoli nové léčby během studie, například protizánětlivými léky,(11) a Zhang et al sice doporučovali účastníkům, aby se zdrželi jiných forem léčby, ale požadovali, aby byli účastníci informováni o případném nutném užívání analgetik(8)

Ve studii Karagounise et al bylo všech 38 účastníků aktivními, amatérskými, mužskými rekreačními sportovci ve věku 32-41 let, kteří provozovali svůj preferovaný sport 2-3krát týdně.(10) Dvě studie nabíraly účastníky, kteří byli převážně ženy a byli ve věku 31-62 let, z příslušných rehabilitačních ambulancí a ortopedických oddělení (9,11) Bylo zjištěno, že Zhang et al zveřejnili oznámení o své studii v místních novinách a v různých komunitních centrech za účelem náboru účastníků.(8) Jejich studijní soubor tvořily převážně ženy ve věku 44-52 let.

Ve studii Kumnerddee et al zahrnovala kritéria pro zařazení do studie selhání nejméně šestitýdenní konzervativní terapie (jako jsou léky, polštářek na paty a protahovací cvičení).(9) Ebrahim et al se nezmiňují o tom, zda účastníci před akupunkturou podstoupili nějakou standardní léčbu, ale vyloučili účastníky, pokud v posledních třech měsících dostali injekci kortikosteroidu. 11) Pacienti byli současně vyzváni, aby během studie nezahajovali žádnou novou léčbu, například protizánětlivými léky, ale studie nezmiňuje, zda tak někdo nakonec učinil. Zhang et al uvedli, že většina účastníků před vstupem do studie podstoupila nějakou formu léčby, ale neupřesnili povahu této léčby (8) Karagounis et al uvedli, že žádný z jejich účastníků žádnou předchozí léčbu nepodstoupil.(10)

Pro měření výsledku tři studie použily vizuální analogovou škálu (VAS)(8,9,11) Karagounis et al použili škálu bolesti/neschopnosti při plantární fasciitidě (PFPS),(10) protože ji bylo možné použít v jakémkoli prostředí a mohla rozlišit mezi bolestí plantární fascie a jinými patologiemi způsobujícími bolest paty. Lékařům také umožnila provést popisnější a exkluzivnější analýzu bolesti plantární fascie pro hodnocení terapeutické léčby než pomocí 100bodového VAS. Zajímavé je, že posledně jmenovaná studie stále zahrnovala VAS jako součást svého hodnocení.

Karagounis et al uvedli, že tři pacienti v léčebné skupině měli bolesti hlavy a závratě, zatímco jeden měl ztrátu síly v nohou a mírný lokální otok v okolí místa vpichu.(10) Kumnerddee et al zaznamenali, že tři pacienti měli po ošetření bolestivost. 9) Zhang et al uvedli několik jiných nežádoucích reakcí než bolest, například mírný otok v okolí místa vpichu (PC7: 2, LI4: 5), modřiny (PC7: 4, LI4: 5) a jeden pacient měl „tísnivý pocit“ na hrudi.(8)

V recenzovaných studiích bylo stručně zmíněno, že jejich příslušný akupunkturista byl dobře vyškolený a zkušený odborník,(10) registrovaný lékař čínské medicíny s dvouletou klinickou praxí,(8) a fyzioterapeut, který absolvoval dvouletý vzdělávací kurz z Číny s dalšími šesti lety praxe v akupunktuře.(9) Pouze Ebrahim a kol. neuvedli kvalifikaci svého akupunkturisty(11)

Při navrhování klinických studií, které měly prokázat specifičnost akupunkturních bodů, se vyskytlo několik problémů, protože akupunktura často zahrnuje více akupunkturních bodů. Ačkoli může existovat specifický účinek pro skupinu akupunkturních bodů, není možné izolovat terapeutický účinek pouze na jeden akupunkturní bod.8) Navíc vzhledem k tomu, že mechanismus akupunktury není jasný, může libovolně zvolený kontrolní akupunkturní bod nebo neakupunkturní bod ve skutečnosti vyvolat stejné fyziologické reakce a mít stejnou účinnost jako testovaný akupunkturní bod. Proto by pro zkoumání specifičnosti akupunkturních bodů bylo žádoucí porovnat studie, v nichž byla léčba prováděna pomocí jediného akupunktu s odlišným mechanismem účinku.

Počet účastníků (rozmezí 23-53) byl ve všech studiích malý a typy použitých kontrol se lišily. Pouze jedna studie (tj. Zhang et al.) studovala skutečnou versus předstíranou akupunkturu v místech distálně od plantární fascie.8) Tři další studie nezahrnovaly předstíranou akupunkturu, místo toho srovnávaly akupunkturu se standardními léčebnými modalitami, a proto nebylo možné provést zaslepení účastníků; to mohlo vnést zkreslení očekávání a hodnocení. Karagounis et al použili jak plantární fascii, tak distální akupunkturní body a umožnili změnu počtu akupunkturních bodů po šesti sezeních terapie, pokud nedošlo ke zlepšení(10)

Pouze dvě studie uvedly svá kritéria pro dosažení adekvátní akupunkturní terapie(8,10) V těchto studiích byl účastníky pociťován pocit „Deqi“, který byl přijat jako ukazatel úspěšné hloubky vpichu jehly. Jedna studie vyslovila názor, že malé statistické rozdíly mezi jejími dvěma skupinami v tříměsíčním a šestiměsíčním intervalu po léčbě mohou být způsobeny samovolnou povahou onemocnění nebo tím, že účastníci během sledovaného období podstoupili jiné způsoby léčby (8) Nebylo také zdokumentováno, že analgetické léky byly před zařazením do studie vymyty. Úleva mohla být také způsobena psychologickými a nespecifickými fyziologickými reakcemi, například nezamýšleným generalizovaným analgetickým účinkem na falešný akupunkturní bod, který byl téměř stejně účinný jako léčba na skutečný akupunkturní bod. Také bodovací systém použitý v seznamu Delphi předpokládá, že každé kritérium má stejnou váhu, což však nemusí být nutně pravda.

K vysvětlení účinků akupunktury na zmírnění bolesti bylo navrženo několik mechanismů, včetně centrální inhibice opioidní bolesti,(12) systému difúzní noxní inhibiční kontroly (DNIC)(13) a protizánětlivého působení.(14,15) Proces zavedení jehly do kterékoli části těla může zmírnit bolest prostřednictvím mechanismů opioidů nebo DNIC(12,16) a protizánětlivé působení akupunktury může být generalizováno v celém těle. Často se totiž klade otázka, zda musí být jehly zavedeny do konkrétních míst, aby měly nejlepší účinek. Navíc pouze několik studií prokázalo specifičnost akupunktury u bolestivých stavů;(17,18) většina studií prokázala specifičnost akupunktury u nebolestivých stavů.(19-23)

Dlouhodobá nebo opakovaná stimulace navyká neurony v thalamu na stav hyperexcitability, což vede ke stavu chronické bolesti(24). za těchto okolností může stimulace specifických akupunkturních bodů změnit excitabilitu hyperexcitabilních neuronů v thalamickém ložisku. Je zajímavé, že střed zápěstní rýhy na dlaňové straně, kde se nachází PC7, je anatomickým zrcadlovým místem paty.

Studie naznačují, že vzhledem k tomu, že endogenní opioidní systém a mechanismy DNIC jsou rychlé a krátkodobě působící, nemusí tyto mechanismy významně přispívat k pomalému nástupu a postupnému časovému průběhu účinků akupunktury na zmírnění bolesti (12,25). je pravděpodobné, že se na akupunkturní léčbě různých bolestivých stavů podílejí různé mechanismy. Například účinek zaznamenaný u PC7 při léčbě bolesti pat by mohl být protizánětlivý namísto analgetického působení, které bylo dříve pozorováno u LI4.(26,27)

K vysvětlení účinků elektroakupunktury bylo navrženo několik teorií. Kromě zánětu vyvolaného plantární fasciitidou způsobuje toto onemocnění myofasciální bolest v důsledku vzniku spoušťových bodů ve svalech chodidla. Vědci předpokládají, že tyto body mohou být akupunkturou deaktivovány, přičemž elektrická stimulace poskytuje „aditivní“ účinek (28,29) Deaktivace spoušťových bodů by také mohla zmírnit škodlivou stimulaci, což vede k centrální senzibilizaci v míše a centrálním nervovém systému. Vzhledem k tomu, že existují vědecké důkazy podporující souvislost mezi elektrickou stimulací akupunkturních bodů a uvolňováním endorfinů, vyslovili tito výzkumníci také teorii, že elektroakupunktura by mohla aktivovat tělesný systém tlumení bolesti, zvýšit koncentraci endorfinů v centrálním nervovém systému a snížit množství signálů bolesti, které dorazí na úroveň míchy(30,31)

Předkládaná studie nebyla bez omezení. Vzhledem k tomu, že ji prováděl jediný autor, nelze vyloučit možnost zkreslení při výběru a hodnocení studií, které mohlo ovlivnit její výsledky. Pro vyhledávání literatury byly také použity pouze dvě databáze a zkoumány byly pouze studie publikované v anglickém jazyce.

I přes svá omezení jsou klíčové poznatky z této studie následující:

  • Další studie s většími vzorky, které porovnávají inertní placebo, jako je předstíraná akupunktura, konvenční léčba a čistá kontrolní skupina bez léčby jako paralelní ramena, jsou doporučeny.

  • Tyto studie by měly používat jednotné a konzistentní metody aplikace akupunktury v celém průběhu studie.

  • Měly by být k dispozici podrobné informace o kvalifikaci a zkušenostech zúčastněných akupunkturistů.

  • Trvání studie by mělo být prodlouženo na minimálně šest měsíců, aby bylo možné studovat dlouhodobější účinky akupunktury.

  • Mělo by se uvažovat o lepším systému klasifikace pro měření kvality studií, u nichž nelze zajistit zaslepení hodnotitele a účastníků, jako je tomu v případě akupunktury, namísto snahy vměstnat takové studie do stávajících systémů klasifikace. Mohl by být navržen modulární systém klasifikace, který by umožňoval konfiguraci odpovídající typu studie, o kterou se pokoušíme.

  • Budoucí studie by mohly kromě skóre VAS zahrnovat i objektivní měření hojení plantární fascie a účinnosti léčby, například ultrazvukové měření tloušťky plantární fascie.

  • Budoucí výzkumy týkající se akupunktury by měly zvážit použití pokynů pro podávání zpráv STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010.32) Ty poskytují podrobný kontrolní seznam, který zajišťuje úplnost, transparentnost, přesnost interpretace a replikovatelnost.

  • Pro budoucí přehledy by mohly být do vyhledávání souvisejících článků zahrnuty čínské výzkumné databáze, jako je Chinese Academic Literature database a Wanfang Data. Tyto neanglické databáze byly v tomto přehledu vyloučeny, protože autor neovládá čínský jazyk.

Závěrem lze říci, že akupunktura může být bezpečnou a účinnou léčebnou metodou pro krátkodobou léčbu plantární fasciitidy. Čtyři studie prokázaly významné snížení bolesti během 4-8 týdnů terapie ve srovnání se standardní terapií nebo falešnou akupunkturou. Heterogenita těchto studií však omezuje vytvoření definitivního závěru ohledně účinnosti akupunktury na snížení bolesti u pacientů s plantární fasciitidou v dlouhodobém horizontu a je zapotřebí dalšího výzkumu.

.

Leave a Reply

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.