Komorová tachykardie vycházející z moderátorového pásma: nový pohled na katetrovou ablaci

Abstrakt

Na pracoviště byla odeslána 59letá žena se zátěží idiopatické komorové tachykardie (IVT). Elektroanatomické mapování odhalilo komplexní frakcionovaný vysokofrekvenční potenciál s dlouhým trváním, který předcházel nástupu QRS IVT. Skutečným konečným bodem ablace bylo kromě vymizení indukovatelné tachykardie i vymizení bloku vedení Purkyňova potenciálu při sinusovém rytmu. Umístění distálního katétru bylo podle transtorakální echokardiografie (TTE) v moderátorově pásmu (MB). Na obou místech zavedení MB byl dodáván pouze irigovaný radiofrekvenční proud, který může zcela eliminovat IVT.

1. Úvod

Idiopatická komorová tachykardie (IVT) se obvykle objevuje u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce nebo elektrických abnormalit. Spouštěče předčasných komorových komplexů (PVC) a IVT se většinou nacházejí ve výtokovém traktu pravé a levé komory, v systému Hisových a Purkyňových vláken a na atrioventrikulárních chlopních. Některé oblasti, jako jsou papilární svaly a přední stěna pravé komory, jsou také spouštěčem PVC a IVT. Ačkoli předchozí studie prokázaly účinnost radiofrekvenční ablace u většiny IVT, malá série IVT vznikajících z neobvyklých oblastí se obtížně abluje a také se podceňuje. Anter et al. popsali první případ VF vycházející z moderátorového pásu (MB), struktury, o které se dříve nepředpokládalo, že by měla souvislost s arytmií. Sadek et al. pak shrnuli malou sérii IVT vycházejících z MB. Obě tyto studie popsaly odlišné cíle ablace, které je třeba dále diskutovat. Zde uvádíme IVT vycházející z MB, u které byla provedena katetrová ablace s přesně určeným cílem.

2. Kazuistika

Předtím zdravá 59letá žena byla odeslána na naše pracoviště pro opakované palpitace trvající šest let. Během posledních dvanácti dnů se příznaky zhoršily, a to i s jednou prezentací synkopy v domácím prostředí. Holterovo EKG z místní nemocnice ukázalo 29854 příhod komorové arytmie (17 % všech srdečních tepů), včetně 3444 epizod nesetrvalé komorové tachykardie, 754 komorových kupletů a 1654 jednotlivých předčasných komorových ektopií. Počáteční léčba perorálními antiarytmiky (amiodaron a propafenon) byla neúspěšná.

Počáteční vyšetření zahrnovalo základní EKG, normální krevní test, rentgenové vyšetření hrudníku, echokardiogram a koronarografii. Častý unifokální iniciační IVT měl jedinečnou morfologii charakterizovanou obrazem bloku levého raménka (LBBB) s velmi pozdním prekordiálním přechodem a levou horní osou (obr. 1).

Obrázek 1
Dvanáctisvodové EKG IVT.

Po poskytnutí informovaného souhlasu pacient podstoupil elektrofyziologické vyšetření a ablaci, přičemž antiarytmická léčba byla podávána po dobu 2 poločasů. Endokardiální mapování pravé komory (RV) bylo provedeno pomocí 3,5mm otevřeného katétru s irigovaným hrotem (Navistar Thermocool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) a mapovacího systému CARTO (Carto, Biosense Webster). Transtorakální echokardiografie (TTE) byla použita k definování anatomie, usnadnění mapování a posouzení kontaktu během ablace. Byl použit elektroanatomický mapovací systém CARTO (Biosense Webster). Spontánní PVC/IVT byly identifikovány a mapovány, pokud byly přítomny, pomocí aktivačního mapování. V místě nejčasnější aktivace myokardu byl mapován komplexní frakcionovaný vysokofrekvenční potenciál s dlouhým trváním 57 milisekund, který předcházel nástupu QRS arytmogenního VT o 23 milisekund (obr. 2b). Tento potenciál byl systematicky mapován od středu RV na dolním septu, podél papilárního svalu k inzultu na vrcholu RV a prodloužení k interventrikulárnímu septu (obr. 3(a) a 3(b)) přes MB. Mapování kardiostimulace ukázalo, že morfologie komplexu QRS kardiostimulace je totožná s komplexem QRS klinické VT (obr. 2(a)). Anatomické místo nejčasnější aktivace a umístění distálního katétru bylo na MB, jak bylo zobrazeno pomocí TTE (obr. 3(c)).



Obrázek 2
(a) Mapování kardiostimulace ukázalo, že morfologie kardiostimulačního QRS komplexu je totožná s QRS komplexem klinické IVT (uvnitř červeného rámečku). (b) Komplexní frakcionovaný vysokofrekvenční potenciál s dlouhým trváním 57 milisekund, který předchází nástupu QRS IVT o 23 milisekund. (c) Blok vedení Purkyňova potenciálu (červená šipka) byl pozorován během sinusového rytmu po úspěšné ablaci při prvním zákroku.



Obrázek 3
(a) Ablační katétr v místě nejčasnější aktivace na MB pomocí fluoroskopie. (b) Elektroanatomické mapování ukázalo, že ablační zóna (červené body) byla umístěna v místě nejčasnější aktivace na středu RV dolního septa. (c) Ablace v místě nejčasnější aktivace na MB (červená šipka) vedená pomocí TTE; ablační katétr (žlutá šipka) byl umístěn v místě zasunutí do septa MB. RAO: pravá přední šikmá; LAO: levá přední šikmá.

Radiofrekvenční ablační proud (RFCA) byl dodáván při 30 W v režimu řízeného výkonu s teplotou 43 °C a rychlostí normálního fyziologického roztoku 17 mililitrů za hodinu. RFCA byl dodán na volné stěně inzerce podél MB, která může úspěšně ukončit VT, přičemž během sinusového rytmu byl pozorován blok vedení Purkyňova potenciálu (obr. 2c). Během programové stimulace a infuze izoproterenolu (10 μg/min) nelze vyvolat žádnou komorovou arytmii. Pacientka neměla žádné další epizody IVT, ale několik asymptomatických PVC během následujících 120 dnů až do propuštění domů bez antiarytmik. O tři měsíce později byla pacientka opět hospitalizována z důvodu recidivující symptomatické tachykardie. Povrchové EKG ukázalo, že morfologie recidivující IVT se s původní nezměnila. Pacient podstoupil druhou ablaci, při níž byl použit podobný mapovací systém a ablační energie jako při prvním zákroku. Při zákroku byla rovněž použita TTE k vizualizaci a vedení katétru pro kontakt s MB. Na rozdíl od prvního zákroku byla RFCA podána při zavedení do septa podél MB s konečným bodem vymizení bloku vedení Purkyňova potenciálu při sinusovém rytmu vedle vymizení indukovatelné tachykardie. Pacientka neměla během následujících 15 měsíců až do propuštění domů žádné další epizody IVT bez antiarytmik.

3. Diskuse

MB je součástí septomarginální trámčiny, podpírá přední papilární sval trikuspidální chlopně a spojuje přední papilární sval s volnou stěnou komory. Byla považována za strukturu chránící před nadměrnou distenzí RV, odtud název „moderátor“ . Úloha MB jako součásti převodního systému srdce zahrnuje pravý atrioventrikulární svazek, protože vlákna převodní tkáně se pohybují směrem k hrotu komory před vstupem do předního papilárního svalu . Morfologie a topologie MB měla značnou rozmanitost . Možnost vztahu mezi abnormalitou morfologie a topologie MB a komorovou arytmií je třeba dále zkoumat.

Při histologickém vyšetření MB byly zjištěny shluky vodivých buněk a velké množství svalových vláken. Vodivou tkáň představovaly shluky Purkyňových buněk, obklopené myokardiálními vlákny . Bohatá autonomní inervace MB může přispívat k mechanismu její arytmogenity. V našem sdělení byl po dočasném ukončení IVT pozorován blok vedení Purkyňova potenciálu.

Informace o prevalenci, EKG charakteristikách a výsledcích ablace MB PVC jsou omezené. Článek Antera et al. uvádí případ 59letého muže s idiopatickou komorovou fibrilační bouří (VF). Jak bylo zobrazeno intrakardiální echokardiografií (ICE), radiofrekvenční ablace na MB se záznamem nejčasnějšího Purkyňova potenciálu odděleného od lokálního elektrogramu byla úspěšná . Autor se domníval, že spouštěč pochází z Purkyňovy sítě RV, protože ablace na nejčasnějším Purkyňově potenciálu byla úspěšná. S tímto názorem částečně souhlasíme. Během ablace jsme také zaznamenali Purkyňův potenciál, jehož blok vedení jsme pozorovali po dočasném ukončení IVT. Ablace pouze cílového Purkyňova potenciálu však k ukončení VT nestačila. Komplexní frakcionované vysokofrekvenční potenciály s dlouhou dobou trvání předcházející nástupu QRS arytmogenní VT byly právě našimi cíli ablace, což naznačuje, že mechanismus mikroreentry mezi Purkyňovým systémem a připojeným myokardem je opodstatněný. Sadek et al. shrnuli MB zdroj PVC u 10 pacientů s VA, které byly mapovány na MB, z nichž 7 mělo VF indukované PVC. VA vycházející z MB mají morfologii LBBB s osou v levé horní frontální rovině, ostrým sestupem QRS v prekordiálních svodech a relativně úzkou šířkou QRS. Komorová arytmie z MB má nejen pozdní vzor prekordiálního přechodu, typicky za V4, ale také přechod je vždy pozdější než u sinusového QRS. Morfologie QRS se během ablace občas mění, což naznačuje změnu místa výstupu. Místo úspěšného umístění ablace podél MB bylo variabilní, včetně zavedení do septa, těla MB a zavedení do volné stěny. U 60 % pacientů s PVC pocházejícími z MB bylo nutné provést druhý ablační zákrok několik dní až měsíců po prvním zákroku. Podle našich zkušeností se dvěma ablačními zákroky by k úplnému odstranění IVT mělo být ablováno jak zavedení septa, tak zavedení volné stěny MB společně. Skutečným konečným bodem ablace bylo kromě vymizení indukovatelné tachykardie i vymizení bloku vedení Purkyňova potenciálu při sinusovém rytmu. Rozumným vysvětlením těchto vyhlídek je, že MB pocházející z IVT má dva výstupy včetně inzerce v septu a inzerce ve volné stěně MB. Ablace pouze jedné inzerce by vedla k blokádě vedení Purkyňova potenciálu a dočasnému ukončení IVT. Ablace obou inzertů MB je nezbytná k úplnému odstranění IVT s vymizením bloku vedení Purkyňova potenciálu.

K úspěšnému provedení ablace je nezbytný kontakt a stabilita katétru. ICE je nejúčinnější způsob vizualizace MB během ablace, který se široce používá pro ablace na papilárních svalech. V našem sdělení jsme úspěšně použili TTE k vizualizaci a vedení katétru pro kontakt a stabilitu během ablace, což má pro pacienta vysokou ekonomickou efektivitu. Zjistili jsme, že MB a katétr lze během ablace dynamicky monitorovat, což má význam pro ablaci MB nejen při zavedení do septa, ale také při zavedení do volné stěny. Kryoablace a technologie kontaktní síly mohou být zcela užitečné pro dosažení většího úspěchu při ablaci na MB .

Medicínská léčba MB pocházejícího z IVT je omezená. Lidokain , sedace , propafenon a amiodaron jsou u MB pocházejícího z IVT před katetrovou ablací neúspěšné. Chinidin a propafenon se zdají být účinné na MB pocházející z PVC po katetrové ablaci bez VT a VF. Vzhledem k tomu, že VF je běžně detekován nebo indukován, jak bylo dříve uvedeno, chybí zpráva o proveditelnosti léčby implantabilním kardioverterem-defibrilátorem (ICD) pro sekundární prevenci nebo dokonce primární prevenci před a po neúspěšné katetrové ablaci. V budoucnu je třeba provést výzkum na velkém vzorku. Prognóza IVT s původem v MB bez jakékoli terapie je nejistá. Navrhujeme však, aby se intervenční terapie pozitivně uplatnila v prevenci maligní arytmie včetně srdeční zástavy. A přestože se zdá, že katetrová ablace je účinná při odstraňování IVT, je stále otázkou, zda nejprve ICD, nebo katetrová ablace.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Příspěvky autorů

Doktoři Jin-yi Li a Jing-bo Jiang se na této práci podíleli stejným dílem.

Leave a Reply

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.