Biopsie ústní tkáně

Úvahy o přístupu

Různí autoři navrhli limity velikosti pro excizní biopsii. Všeobecní zubní lékaři, dermatologové, orální a maxilofaciální chirurgové, otolaryngologové a další mají nepochybně různou úroveň pohodlí a dovedností, proto mají specifické směrnice pro velikost incizní biopsie versus biopsie excizní jen malou hodnotu. Stejně tak by lékaři, kterým není příjemná regionální anatomie, neměli provádět excizní biopsii lézí v blízkosti významných anatomických struktur. Pokud lékař zvažuje excizní biopsii, měl by si být rovněž vědom toho, že může způsobit estetický kompromis v důsledku jizvení nebo reziduální deformace. Estetický výsledek je obzvláště důležitý, pokud se léze na rtu nachází v blízkosti hranice vermilionu.

K odběru vzorků tkáně z ústní sliznice pro histopatologické vyšetření lze použít řadu metod. Provedení biopsie skalpelem je standardem a obecně poskytuje nejuspokojivější vzorek. Mezi další techniky patří použití jehly, bioptického punče, bioptických kleští, laseru nebo elektrokauteru. Jehly mohou být vhodné při odběru vzorků buněk z masivních lézí, ale při hodnocení povrchových lézí nejsou přínosem. Elektrokauterizace způsobuje tepelné poškození a artefakty, které ztěžují hodnocení vzorku; proto je třeba se elektrokauterizaci při biopsii ústní sliznice vyhnout. Elektrochirurgie může být přínosná pro široké lokální excize známých intraorálních malignit poté, co jsou skalpelem atraumaticky získány okrajové vzorky pro zmrazené řezy.

Laser na bázi oxidu uhličitého nebo Nd:YAG vytváří zónu tepelné koagulace menší (přibližně 500 µm) než elektrokauter (viz obrázek níže).

Diagram ilustruje zóny tepelného poškození způsobené Diagram ilustruje zóny tepelného poškození způsobené laserem na bázi oxidu uhličitého.

Při použití laseru pro incizní nebo excizní biopsii by měl být mezi řezem a reprezentativní oblastí, z níž se odebírají vzorky, zachován 0,5mm okraj. Ačkoli tato technika může vést k dobré lokální hemostáze a minimálnímu pooperačnímu diskomfortu, je spojena s potenciálními nedostatky, včetně tepelného artefaktu, který může mít nepříznivý vliv na histologickou interpretaci vzorku. Laser může mít velký význam při ošetřování rány zanechané po skalpelové biopsii v oblastech úst, kde je uzávěr obtížný nebo nevhodný.

Incizní biopsie

Pokud se uvažuje o incizní biopsii, je třeba pečlivě zvážit místo biopsie. Hlavní zásadou, která řídí výběr místa, je dosažení co nejreprezentativnějšího vzorku léze. Mnohé texty směřují klinické lékaře k periferii léze, aby zahrnuli i okolní tkáň. To je jistě vhodný přístup pro incizní biopsii ulcerované léze v dutině ústní, protože samotný vřed nemá žádný slizniční kryt. Při odběru vzorků z takových lézí musí incizní biopsie zasahovat do okolní tkáně, aby bylo zajištěno, že vzorek bude obsahovat neporušenou sliznici z aktivní oblasti na periferii. U každé léze kryté intaktní sliznicí je místem volby incizní biopsie místo, o kterém se soudí, že nejlépe reprezentuje danou abnormalitu. V takových případech není odběr vzorku z periferie se zahrnutím zdravé tkáně indikován, neposkytuje patologovi žádnou výhodu a může vést k opomenutí diagnózy nebo podhodnocení diagnózy léze. U rozsáhlejších lézí a/nebo lézí s různorodým vzhledem lze zvážit provedení více biopsií.

Přetrvávající difuzní změny barvy a textury na povrchu ústní sliznice mohou být klinickým projevem dysplazie ústního epitelu. Vzorky podobně postižené sliznice mohou poskytnout přilehlé zóny mírné až těžké dysplazie, karcinomu in situ a mikroinvazivního dlaždicobuněčného karcinomu. Tento výsledek vyvolává otázku, jak klinik pozná, zda jsou vzorky z incizní biopsie dostatečné pro nejdůležitější histologickou diagnózu difuzní oblasti slizničních změn. Incizní biopsie může vést k diagnóze mírné nebo středně těžké dysplazie navzdory přítomnosti invazivního karcinomu v milimetrech od místa biopsie. Proto lze použít diagnostický doplněk, který klinického lékaře navede na místo biopsie, které s největší pravděpodobností souvisí s karcinomem in situ nebo invazivním karcinomem.

Jedním z takových doplňků je barvení toluidinovou modří (chloridem tolonným), barvivem, které předvídatelně barví postiženou sliznici, a nikoliv nepostižené oblasti. Významné množství důkazů podporuje účinnost této zásadní barvicí techniky jako nástroje pro zlepšení diagnostických schopností i zkušených kliniků. Doporučený protokol začíná pečlivým posouzením dané léze první den. Potenciální dráždivé látky, které mohou vyvolat zánětlivou reakci, se na 2 týdny odstraní. Uvolněné zubní náhrady, ostrá místa na zubních čepelích nebo zubních protézách a parafunkční návyky mohou vést k zánětu sliznice, který může být klinicky neodlišitelný od časného karcinomu dutiny ústní.

Při opětovné návštěvě za 14 dní se oblast znovu zhodnotí. Přetrvávající slizniční abnormality, zejména ty s červenými složkami, se obarví pomocí aplikační techniky. Na lézi a okolní sliznici se nanese několik kapek toluidinové modři. Pacienti si poté několikrát vypláchnou ústa vodou nebo slabým roztokem kyseliny octové. Na hřbetě jazyka zůstává část barviva kvůli jeho drsné papilární kontuře.

Na zbývajících plochách ústní sliznice jakékoli tmavé zabarvení, které přetrvává a nelze jej setřít, indikuje nutnost provedení incizní biopsie. Biopsie by měla být zaměřena na oblast s největším zabarvením. Toluidinová modř neinterferuje s rutinním histopatologickým vyšetřením ani nebrání počítačem asistovanému cytologickému screeningu vzorků kartáčkové biopsie. Při dodržení tohoto protokolu je senzitivita a specificita barvení toluidinovou modří více než 90%. Při správné aplikaci je barvení toluidinovou modří vysoce citlivým a specifickým testem pro karcinom in situ a invazivní karcinom dutiny ústní.

V posledním desetiletí se objevily další doplňkové techniky, které mohou usnadnit včasnou detekci potenciálně maligních lézí. Tyto nové metody detekce využívají chemiluminiscenci nebo tkáňovou autofluorescenci k rozšíření schopnosti klinika vizualizovat oblasti podezřelých slizničních změn. Tyto metody mají sloužit jako diagnostické pomůcky a jsou doplňkem standardního vizuálního a hmatového vyšetření dutiny ústní. Vycházejí z koncepce, že slizniční tkáně s dysplastickými změnami mají při vystavení různým formám světelné energie různé absorpční a odrazové profily.

Systémy založené na chemiluminiscenčním světle (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) využívají aplikaci difuzního chemiluminiscenčního zdroje světla k vizualizaci abnormální ústní sliznice, která není viditelná při běžném žárovkovém světle. Po výplachu ústní dutiny 1% kyselinou octovou, který odstraní povrchové nečistoty a mírně vysuší ústní sliznici, buňky s abnormální jadernou strukturou údajně přednostně odrážejí vyzařované nízkoenergetické modrobílé světlo. Při osvětlení normální epitel světlo absorbuje a jeví se jako světle modrý, zatímco abnormální tkáň světlo odráží a jeví se jako bílá s ostřejšími a zřetelnějšími okraji. Toluidinová modř, o níž byla řeč výše, se používá jako barvivo, které pomáhá při dalším hodnocení lézí (viz obrázek níže).

Sada ViziLite. Souprava ViziLite.

Systémy založené na autofluorescenci tkání (VELscope) jsou založeny na vystavení ústního epitelu specifickým vlnovým délkám světla, aby došlo k emisi energie ve formě fluorescence. Navrhovaný mechanismus této fluorescence souvisí s reflexními a absorpčními vzorci způsobenými přirozeně se vyskytujícími fluorofory v ústní sliznici. Tato fluorescence je proměnlivá a je ovlivněna změnami metabolismu a struktury tkáně. Dále může její vzhled ovlivnit přítomnost hemoglobinu, dilatace cév a zánět ve vyšetřované tkáni. Osvětlení tkání dutiny ústní přístrojem VELscope (viz níže) způsobí, že normální sliznice vyzařuje světle zelené světlo, zatímco abnormální sliznice se v podání přístroje VELscope jeví jako tmavá.

Přístroj VELscope. Přístroj VELscope.

Ačkoli tyto metody mohou být užitečným doplňkem při detekci lézí v dutině ústní, nejdefinitivnější metodou hodnocení potenciálně maligní tkáně je stále biopsie, která patologovi poskytne adekvátní vzorek tkáně, v němž je zachována architektura.

Velké difuzní zóny přetrvávajících slizničních změn vyžadují vícenásobnou biopsii z řezu. Pečlivé pozorování a/nebo opakovaná biopsie jsou indikovány u oblastí diagnostikovaných jako mírná nebo středně těžká dysplazie. Těžká dysplazie, karcinom in situ a invazivní karcinomy by měly být léčeny s využitím zásad onkochirurgie.

Podání lokálního anestetika pro incizní biopsii je obecně jednoduché a přímočaré. Malé množství lokálního anestetika infiltrovaného v oblasti periferie léze poskytuje dostatečnou anestezii téměř v každé situaci. Aby nedošlo ke zkreslení léze, nemělo by být anestetikum aplikováno přímo do ní. Teoreticky může přímá injekce také vést k neúmyslnému výsevu buněk hlouběji do tkání. Rozumné použití vazokonstrikční látky v anestetickém roztoku zlepšuje lokální hemostázu a může být v indikovaných případech užitečné.

Minimální požadavky na adekvátní vzorek se poněkud liší podle povahy patologické jednotky. Obecně platí, že je žádoucí zahrnout tkáň přiléhající k epitelu a odebrat klín zvládnutelné velikosti. Proto se doporučuje minimální hloubka 3 mm, minimální délka 3-6 mm a minimální šířka 1-2 mm, jak je uvedeno níže.

Odběr vzorku při incizní biopsii. Odběr vzorku při incizní biopsii.

Stejně jako při excizní biopsii je třeba opatrně používat odsávací zařízení nebo se mu zcela vyhnout, aby nedošlo k neúmyslné ztrátě vzorku. Pokud je to nutné, sací hrot pokrytý gázou bezpečně udržuje volné pole.

Logistický problém může nastat, pokud je incizní biopsie nutná pro zvláště malou oblast slizniční abnormality. K tomu může dojít, pokud diferenciální diagnóza zahrnuje jednu nebo více diagnóz, které nařizují agresivnější léčbu, včetně širší excize. V takovém případě může být zajištění adekvátního vzorku nemožné bez odstranění jakýchkoli viditelných důkazů původní léze. Vzhledem k potenciální potřebě další léčby se v místě biopsie doporučuje neresorbovatelný steh k označení místa léze.

Excizní biopsie

Vzhledem k diferenciální diagnóze, která zahrnuje pouze benigní jednotky, se lékař může rozhodnout odstranit lézi v celém rozsahu. Jak již bylo uvedeno, velikost léze je pouze jedním z několika faktorů, které mohou ovlivnit rozhodnutí o provedení excizní biopsie. K rozhodnutí přispívá umístění léze, povaha jejího spojení s podkladovou tkání, přístupnost léze a regionální anatomie. Malé, stopkaté, exofytické masy v přístupných oblastech jsou vynikajícími kandidáty pro excizní biopsii.

Preferovanými metodami pro podání lokálního anestetika jsou regionální bloky nebo polní bloky, které se provádějí pomocí infiltrace periferně od léze. Velká část ústní sliznice je snadno pohyblivá a asistent může potřebovat stabilizovat oblast pomocí nástroje nebo svých prstů. Stabilizační a trakční techniky specifické pro různé anatomické oblasti v dutině ústní jsou popsány v části Technické úvahy.

Stejně jako při incizní biopsii je třeba při excizní biopsii opatrně používat sací zařízení nebo se jim zcela vyhnout, aby nedošlo k neúmyslné ztrátě vzorku. Pokud je to nutné, sací hrot pokrytý gázou bezpečně udržuje pole čisté.

Pokud je plánována excizní biopsie, linie excize by měla zajistit odstranění celé léze. Kolem léze se provedou dva řezy tvořící elipsu s ostřím nakloněným směrem k lézi. Tyto řezy vytvářejí klínovitý vzorek, který je nejhlouběji pod středem léze a zanechává ránu, kterou lze snadno uzavřít. Viz obrázek níže.

Uzavření je usnadněno vytvořením elipsy, která je třikrát delší než široká, jak je znázorněno níže.

Pohled shora (nahoře) a v příčném řezu (dole Pohled shora (nahoře) a v příčném řezu (dole) ukazuje klínovitý vzorek s poměrem délky k šířce 3:1. V případě, že je řez veden v poměru délky k šířce, je možné jej uzavřít.

Před výběrem nože je třeba zvážit relativní výhody kolmých a rovnoběžných řezů na rtu. Mezi faktory, které ovlivňují tuto volbu, patří velikost a poloha léze ve vztahu k okraji vermilionu a potřeba vytvořit klín třikrát delší, než je jeho šířka.

Diagram ukazuje eliptické excize paralelní an Diagram ukazuje eliptické excize paralelní a kolmé na dlouhou osu rtu.

Všeobecně lze správně navržené eliptické rány snadno uzavřít; v závislosti na umístění místa biopsie a velikosti rány však může k vytvoření uzávěru bez napětí pomoci podřezání sliznice.

Aspirační biopsie tenkou jehlou

U pacientů s hlubšími masami měkkých tkání může být přínosem aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) ke kontrole přítomnosti buněk naznačujících malignitu. FNAB se v dutině ústní používá zřídka; někteří autoři však popisují použití FNAB při diagnostice lézí v dutině ústní a orofaryngu.

Při této technice se do útvaru zavede tenká dutá jehla, která odebere buňky, jež se po obarvení vyšetří pod mikroskopem. Aspirace tenkou jehlou se provádí tak, že se ústní dutina nejprve asi 60 sekund oplachuje zředěným peroxidem vodíku nebo chlorhexidinem. Tkáň nebo dutina, z níž má být odebrán vzorek, se poté připraví lokálním anestetikem. Lokální anestetikum s vazokonstriktorem se pak vstříkne kolem báze léze na jejím okraji. Poté se provede několik průchodů do léze, ale ne mimo ni, jehlou o průměru 22 mm a velikosti 1,5 palce a vzorek se získá podtlakem. Materiál uvnitř stříkačky se rozprostře na sklíčko a zafixuje.

Výhodou FNAB oproti otevřené biopsii může být zamezení zbytečného poškození životně důležitých struktur, nízké riziko infekce a pohodlí pacienta. Mezi nevýhody FNAB může patřit vysoký počet falešně negativních výsledků, nedostatečný prostor v dutině ústní k řádnému provedení pohybů nutných k aspiraci materiálu a obtížná fixace léze. Přehled literatury ukazuje širokou škálu falešně negativních výsledků FNAB.

FNAB se používá u lézí měkkých i tvrdých tkání v dutině ústní. Může hrát roli při hodnocení hlubších lézí, které mají vysoký index podezření na malignitu. V takových situacích pozitivní výsledek FNAB potvrzuje přítomnost maligních buněk a může vyloučit nutnost invazivnějšího odběru vzorků tkáně. Je zřejmé, že negativní výsledek FNAB by v této souvislosti vyžadoval další diagnostické postupy.

Zpracování vzorků

S chirurgickými vzorky získanými některou z výše uvedených technik biopsie by se mělo náležitě zacházet. Během bioptického postupu se léze uchopí Allisovými kleštěmi nebo se zajistí trakčním stehem (viz obrázek níže).

Trakční steh. Trakční steh.

Použití jakéhokoli nástroje, který drtí vzorek, ztěžuje, ne-li znemožňuje práci patologa. Vzorek by měl být vyjmut z pole a vložen do roztoku 10% formalínu. Objem formalínu by měl být nejméně dvacetinásobkem objemu vzorku.

Speciální testy mohou vyžadovat, aby byl druhý vzorek předložen v jiném roztoku. Například při diagnostice lézí, které mohou souviset s autoimunitním procesem, mohou mít kromě standardního barvení hematoxylinem a eozinem význam i imunofluorescenční studie. Vzorky pro přímé imunofluorescenční vyšetření musí být předloženy v michelinském roztoku.

Leave a Reply

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.