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Los métodos de control de la natalidad están diseñados para evitar la concepción o prevenir o anular la implantación. La concepción puede evitarse interrumpiendo hormonalmente el ciclo menstrual (píldoras), bloqueando físicamente el paso (métodos de barrera o esterilización) o, con algo menos de éxito, mediante la abstinencia durante los períodos fértiles o el retiro. La implantación se impide mediante el uso de un cuerpo extraño (dispositivo intrauterino) o mediante la extirpación quirúrgica (aborto).

La mujer estadounidense media comienza a menstruar a los 12,5 años de edad y deja de hacerlo entre los 45 y los 55 años. A lo largo de su vida, puede ovular 400 veces, concebir de 3 a 4 veces y tener de 2 a 3 partos.

Una comprensión básica del ciclo menstrual es fundamental para entender cómo funcionan muchos métodos anticonceptivos (véase la figura 174.1). La fertilidad de una mujer está ligada a la liberación mensual de un óvulo, aunque no todos los ciclos son ovulatorios. Los ciclos ovulatorios tienden a ser más regulares que los anovulatorios, son más dolorosos que los anovulatorios y se asocian con el dolor de mitad de ciclo (mittelschmerz) en algunas mujeres.

Figura 174.1. Un ciclo menstrual de 28 días.

Figura 174.1

Un ciclo menstrual de 28 días. No todos los ciclos son de 28 días. Es la fase anterior a la ovulación la que varía en duración. (Cortesía de Contraceptive Technology.)

El ciclo menstrual medio dura 28 días. El primer día de flujo de sangre se considera el día 1 del ciclo y marca la fase menstrual. Durante esta fase menstrual, el revestimiento del endometrio se desprende y los niveles de estrógeno y progesterona en sangre disminuyen. El descenso de los niveles de estrógenos disminuye la inhibición del hipotálamo, que produce el factor liberador de la hormona foliculoestimulante (FSH-RF) para estimular la liberación de FSH y de la hormona luteinizante (LH) desde la hipófisis.

El día 5, el ovario entra en la fase folicular y el útero en la fase proliferativa. La FSH estimula el crecimiento de varios folículos en el ovario. Finalmente, la mayoría de los folículos en desarrollo se atrofian mientras que un folículo dominante madura. La LH hace que los folículos segreguen estrógenos, que actúan aumentando aún más los niveles de LH pero disminuyendo los de FSH. A medida que los niveles de estrógeno siguen aumentando, el endometrio del útero se engrosa y las glándulas uterinas se agrandan. Un bucle de retroalimentación positiva de aumento de LH que produce más estrógeno, que a su vez estimula mayores niveles de LH, culmina en un aumento de LH, un punto de referencia en los estudios endocrinológicos del ciclo menstrual. El aumento promueve la maduración del folículo, la ovulación del folículo y la formación del cuerpo lúteo a partir del folículo roto.

Con la formación del cuerpo lúteo que libera estrógenos y progesterona, el ovario entra en una fase lútea y el útero en una fase secretora. La progesterona de los ovarios estimula las glándulas endometriales para que produzcan una secreción similar a la del moco en preparación para la implantación de un óvulo fecundado. Esta fase dura de 13 a 15 días en el 90% de las mujeres; por lo tanto, un ciclo menstrual que es más corto o más largo que 28 días generalmente (excepto en los casos de deficiencia de la fase lútea) tiene etapas menstruales y proliferativas más largas o más cortas.

Si se produce la fecundación, el óvulo se implanta en el endometrio y el trofoblasto produce gonadotropina coriónica humana para mantener la secreción de progesterona del cuerpo lúteo hasta que la placenta esté lo suficientemente madura, en 6 a 8 semanas, para secretar sus propias hormonas.

Si no se produce la fecundación, la progesterona secretada por el cuerpo lúteo inhibe la producción hipotalámica de FSH-RF, lo que provoca una caída de la secreción de LH por parte de la hipófisis. Sin la estimulación del trofoblasto, el cuerpo lúteo se atrofia entre 9 y 11 días después de la ovulación, lo que provoca la caída de los niveles de estrógeno y progesterona. El revestimiento engrosado del útero ya no puede mantenerse y se desprende.

Los anticonceptivos orales proporcionan dos hormonas. Los estrógenos de las píldoras anticonceptivas inhiben la ovulación a través del efecto sobre el hipotálamo y la subsiguiente supresión de la FSH y la LH hipofisarias; inhiben la implantación del óvulo fecundado; aceleran el transporte del óvulo; y provocan la luteólisis, o degeneración del cuerpo lúteo, causando así la caída de los niveles séricos de progesterona, lo que impide la implantación normal y la fijación de la placenta. Los progestágenos de las píldoras anticonceptivas crean un moco cervical espeso que dificulta el transporte de los espermatozoides; inhiben la capacitación necesaria para que los espermatozoides penetren en las células y las inversiones macromoleculares que rodean al óvulo; inhiben la implantación; e inhiben la ovulación mediante una sutil alteración de las funciones hipotálamo-hipofisarias-ováricas y mediante la modificación de la oleada de FSH y LH a mitad del ciclo.

Se cree que los dispositivos intrauterinos (1) crean una respuesta inflamatoria local de cuerpo extraño que provoca la lisis del blastocisto y de los espermatozoides y la prevención de la implantación; (2) aumentan la producción local de prostaglandinas para inhibir la implantación; (3) aumentan la motilidad del óvulo en la trompa de Falopio; y (4) inmovilizan los espermatozoides a su paso por la cavidad uterina. Actualmente se considera que el DIU impide la anticoncepción en la mayoría de las mujeres por sus efectos sobre los espermatozoides a su paso por la cavidad uterina. El cobre de los DIU de cobre puede competir con el zinc para inhibir la actividad de la anhidrasa carbónica y la fosfatasa alcalina, así como interferir posiblemente con la captación y los efectos de los estrógenos. Los DIU elaborados con progesterona pueden interrumpir el proceso de maduración proliferativo-secretor para perjudicar la implantación.

Los métodos anticonceptivos de barrera incluyen los preservativos, los diafragmas, las esponjas y los capuchones cervicales que impiden que los espermatozoides entren en la cavidad uterina. Los espermicidas utilizados con el diafragma y el capuchón cervical e incorporados a la esponja matan a los espermatozoides, proporcionando así un efecto anticonceptivo adicional en caso de que algún espermatozoide eluda la barrera.

Los métodos de conocimiento de la fertilidad permiten a las mujeres practicar la abstinencia durante los días de fertilidad potencial. Los métodos utilizados para detectar los días fértiles incluyen el registro de la temperatura corporal basal, la observación de los cambios en el moco cervical o la predicción mediante el uso del calendario. Los métodos de conocimiento de la fertilidad también se utilizan para ayudar a las parejas a planificar cuándo mantener relaciones sexuales si están intentando concebir.

La esterilización es un método irreversible para prevenir la concepción. En el varón vasectomizado, se obstruye el transporte de esperma mediante la ligadura de los conductos deferentes. En la mujer esterilizada, el transporte de óvulos se obstruye mediante la ligadura de las trompas de Falopio.

El aborto no es seguro después del final del segundo trimestre. Los productos de la concepción pueden eliminarse mediante el uso de varios métodos, tanto quirúrgicos como médicos. Los métodos quirúrgicos incluyen el legrado al vacío (hasta las 13 semanas de gestación), la dilatación y el legrado, la dilatación y la evacuación (el método más utilizado entre las 13 y las 20 semanas de gestación) y, muy raramente, la histerotomía o la histerectomía. Los métodos médicos incluyen prostaglandinas, solución salina hipertónica y urea hipertónica.

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