Biopsia de tejido oral

Consideraciones sobre el enfoque

Una variedad de autores han propuesto límites de tamaño para la biopsia por escisión. Los dentistas generales, los dermatólogos, los cirujanos orales y maxilofaciales, los otorrinolaringólogos y otros tienen, sin duda, diferentes niveles de comodidad y habilidad; por lo tanto, las directrices de tamaño específicas para la biopsia por incisión frente a la biopsia por escisión tienen poco valor. Del mismo modo, los clínicos que no se sientan cómodos con la anatomía regional no deben realizar una biopsia por escisión de lesiones cercanas a estructuras anatómicas significativas. Cuando se considere la posibilidad de realizar una biopsia excisional, el médico también debe ser consciente de que puede producir un compromiso estético como resultado de la cicatrización o la deformidad residual. El resultado estético es especialmente preocupante cuando una lesión en el labio está cerca del borde del bermellón.

Se pueden utilizar numerosos métodos para recoger muestras de tejido de la mucosa oral para el examen histopatológico. La realización de una biopsia con un bisturí es el estándar y generalmente produce la muestra más satisfactoria. Otras técnicas incluyen el uso de una aguja, un punzón de biopsia, una pinza de biopsia, un láser o un dispositivo de electrocauterización. Las agujas pueden ser apropiadas para la toma de muestras de células de lesiones masivas, pero no son útiles para la evaluación de lesiones superficiales. La electrocauterización produce daños térmicos y artefactos que dificultan la evaluación de la muestra; por lo tanto, debe evitarse la electrocirugía durante la biopsia de la mucosa oral. La electrocirugía puede ser beneficiosa para las escisiones locales amplias de neoplasias intraorales conocidas después de utilizar un bisturí para obtener de forma atraumática muestras marginales para secciones congeladas.

Un láser de dióxido de carbono o Nd:YAG produce una zona de coagulación térmica más pequeña (aproximadamente 500 µm) que la de la electrocauterización (véase la imagen siguiente).

El diagrama ilustra las zonas de daño térmico causadas por El diagrama ilustra las zonas de daño térmico causadas por el láser de dióxido de carbono.

Si se utiliza un láser para una biopsia incisional o excisional, debe mantenerse un margen de 0,5 mm entre el corte y la zona representativa que se va a muestrear. Aunque esta técnica puede dar lugar a una buena hemostasia local y a unas mínimas molestias postoperatorias, está asociada a posibles deficiencias, como el artefacto térmico que puede tener un efecto adverso en la interpretación histológica de la muestra. El láser puede ser de gran valor en el manejo de la herida dejada por la biopsia con bisturí en áreas de la boca donde el cierre es difícil o inapropiado.

Biopsia incisional

Cuando se contempla la biopsia incisional, el sitio de la biopsia debe ser considerado cuidadosamente. El principio principal que dirige la selección del lugar es la obtención de la muestra más representativa de la lesión. Muchos textos dirigen a los clínicos a la periferia de la lesión para incluir el tejido circundante. Este es, sin duda, un enfoque adecuado para la biopsia por incisión de una lesión oral ulcerada, ya que la propia úlcera no tiene una cubierta mucosa. Cuando se toman muestras de este tipo de lesiones, la biopsia incisional debe extenderse al tejido circundante para garantizar que la muestra incluya la mucosa intacta de la zona activa en la periferia. En el caso de cualquier lesión cubierta de mucosa intacta, el lugar de elección de la biopsia incisional es el que se considera que representa mejor la anomalía. En estos casos, la toma de muestras periféricas con inclusión de tejido sano no está indicada, no aporta ninguna ventaja al patólogo y puede llevar a un diagnóstico erróneo o a un infradiagnóstico de la lesión. En el caso de lesiones más extensas y/o de apariencia variada, puede considerarse la realización de múltiples biopsias.

Los cambios persistentes y difusos de color y textura en las superficies de la mucosa oral pueden ser la expresión clínica de la displasia epitelial oral. Las muestras de una mucosa afectada de forma similar pueden dar lugar a zonas adyacentes de displasia de leve a grave, carcinoma in situ y carcinoma de células escamosas microinvasivo. Este resultado plantea la cuestión de cómo sabe el clínico si las muestras de la biopsia por incisión son suficientes para el diagnóstico histológico más importante de una zona difusa con cambios en la mucosa. La biopsia incisional puede conducir a un diagnóstico de displasia leve o moderada a pesar de la presencia de un cáncer invasivo a pocos milímetros del lugar de la biopsia. Por lo tanto, se puede utilizar un complemento de diagnóstico para guiar al clínico hacia el lugar de la biopsia que tiene más probabilidades de estar asociado con el carcinoma in situ o el cáncer invasivo.

Uno de estos complementos es la tinción con azul de toluidina (cloruro de tolonio), un colorante que tiñe de forma predecible la mucosa afectada y no las zonas no afectadas. Un importante conjunto de pruebas apoya la eficacia de esta técnica de tinción vital como herramienta para mejorar las capacidades de diagnóstico incluso de los clínicos experimentados. El protocolo recomendado comienza con una evaluación cuidadosa de la lesión en cuestión el primer día. Se eliminan los posibles irritantes que puedan provocar una respuesta inflamatoria durante dos semanas. Las prótesis dentales sueltas, los puntos afilados en las cúspides de los dientes o las prótesis dentales y los hábitos parafuncionales pueden provocar una inflamación de la mucosa que puede ser clínicamente indistinguible de un cáncer oral temprano.

En la visita de vuelta en 14 días, se reevalúa la zona. Las anomalías persistentes de la mucosa, especialmente las que tienen componentes rojos, se tiñen mediante una técnica de aplicación. Se aplican unas gotas de azul de toluidina sobre la lesión y la mucosa circundante. A continuación, los pacientes se enjuagan la boca varias veces con agua o con una solución suave de ácido acético. El dorso de la lengua retiene parte de la tinción debido a su contorno papilar rugoso.

En el resto de las superficies de la mucosa oral, cualquier tinción oscura que persista y no pueda limpiarse indica la necesidad de realizar una biopsia incisional. La biopsia debe centrarse en la zona de mayor tinción. El azul de toluidina no interfiere con el examen histopatológico de rutina ni obstaculiza el cribado citológico asistido por ordenador de las muestras de biopsia por cepillado. Siguiendo este protocolo, la sensibilidad y la especificidad de la tinción con azul de toluidina son superiores al 90%. Cuando se aplica correctamente, la tinción con azul de toluidina es una prueba altamente sensible y específica para el carcinoma in situ y el cáncer oral invasivo.

En la última década, han surgido otras técnicas complementarias que pueden facilitar la detección temprana de lesiones potencialmente malignas. Estas nuevas modalidades de detección utilizan la quimioluminiscencia o la autofluorescencia tisular para aumentar la capacidad del clínico de visualizar áreas de cambios sospechosos en la mucosa. Estos métodos están pensados para servir de ayuda al diagnóstico y son complementarios al examen oral visual y táctil estándar. Se basan en el concepto de que los tejidos de la mucosa con cambios displásicos tienen diferentes perfiles de absorción y reflectancia cuando se exponen a diversas formas de energía luminosa.

Los sistemas basados en luz quimioluminiscente (ViziLite Plus, MicroLux DL, Orascoptic DK) utilizan la aplicación de una fuente de luz quimioluminiscente difusa para visualizar la mucosa oral anormal no visible bajo luz incandescente normal. Tras un enjuague bucal con ácido acético al 1% para eliminar los restos de la superficie y desecar ligeramente la mucosa bucal, se supone que las células con una estructura nuclear anormal reflejan preferentemente la luz blanca azulada de baja energía emitida. Bajo iluminación, el epitelio normal absorbe la luz, apareciendo de color azul claro, mientras que el tejido anormal refleja la luz y aparece de color blanco, con márgenes más nítidos y definidos. El azul de toluidina, del que se ha hablado anteriormente, se utiliza como tinción para ayudar a la evaluación posterior de la lesión (véase la imagen siguiente).

Equipo ViziLite. Kit ViziLite.

Los sistemas basados en la autofluorescencia tisular (VELscope) se basan en la exposición del epitelio oral a longitudes de onda específicas de luz para producir una emisión de energía en forma de fluorescencia. El mecanismo propuesto para esta fluorescencia está relacionado con los patrones de reflexión y absorción debidos a los fluoróforos presentes de forma natural en el tejido de la mucosa oral. Esta fluorescencia es variable y se ve afectada por los cambios en el metabolismo y la estructura del tejido. Además, la presencia de hemoglobina, la dilatación de los vasos y la inflamación en el tejido examinado pueden afectar a su aspecto. La iluminación de los tejidos orales con el aparato VELscope (véase más adelante) hace que la mucosa normal emita una luz verde pálida, mientras que la mucosa anormal tiene una presentación oscura.

Máquina VELscope. Máquina VELscope.

Aunque estas modalidades pueden ser complementos útiles en la detección de lesiones orales, el método de evaluación más definitivo para el tejido potencialmente maligno sigue siendo una biopsia que proporcione al patólogo una muestra adecuada de tejido en el que se haya preservado la arquitectura.

Las zonas grandes y difusas de cambios persistentes en la mucosa requieren múltiples biopsias por incisión. La observación estrecha y/o la repetición de la biopsia están indicadas para las zonas diagnosticadas como displasia leve o moderada. La displasia grave, el carcinoma in situ y los cánceres invasivos deben tratarse aplicando los principios de la cirugía oncológica.

La administración de anestesia local para la biopsia incisional es generalmente sencilla y directa. Una pequeña cantidad de anestesia local infiltrada en una zona periférica a la lesión proporciona una anestesia adecuada en casi todas las situaciones. Para evitar distorsionar la lesión, el anestésico no debe inyectarse directamente en ella. En teoría, la inyección directa también puede dar lugar a una siembra inadvertida de células más profundas en los tejidos. El uso juicioso de un agente vasoconstrictor en la solución anestésica mejora la hemostasia local y puede ser útil cuando está indicado.

Los requisitos mínimos para una muestra adecuada varían un poco con la naturaleza de la entidad patológica. Como principio general, es deseable incluir el tejido subyacente al epitelio y extraer una cuña de tamaño manejable. Por lo tanto, se aconseja una profundidad mínima de 3 mm, una longitud mínima de 3-6 mm y una anchura mínima de 1-2 mm, como se muestra a continuación.

Adquisición de una muestra en la biopsia incisional. Adquisición de una muestra en la biopsia incisional.

Al igual que en la biopsia por escisión, los dispositivos de succión deben utilizarse con precaución o evitarse por completo para evitar la pérdida involuntaria de la muestra. Si es necesario, una punta de succión cubierta con una gasa mantiene el campo despejado de forma segura.

Puede surgir un problema logístico cuando se requiere una biopsia incisional para un área particularmente pequeña de anormalidad de la mucosa. Esto puede ocurrir cuando el diferencial incluye uno o más diagnósticos que exigen un tratamiento más agresivo, incluida una escisión más amplia. En este caso, puede ser imposible obtener una muestra adecuada sin eliminar cualquier evidencia visible de la lesión original. Dada la posible necesidad de un tratamiento adicional, se recomienda colocar una sutura no reabsorbible en el lugar de la biopsia para marcar la ubicación de la lesión.

Biopsia excisional

Dado un diagnóstico diferencial que incluye sólo entidades benignas, el clínico puede optar por extirpar una lesión en su totalidad. Como se ha indicado anteriormente, el tamaño de la lesión es sólo uno de los varios factores que pueden afectar a la decisión de realizar una biopsia por escisión. La localización de la lesión, la naturaleza de su fijación al tejido subyacente, la accesibilidad de la lesión y la anatomía regional contribuyen a la decisión. Las masas pequeñas, pedunculadas y exofíticas en zonas accesibles son excelentes candidatas para la biopsia por escisión.

Los métodos preferidos para la administración de anestesia local son los bloqueos regionales o los bloqueos de campo, que se realizan mediante infiltración periférica a la lesión. Gran parte de la mucosa oral es fácilmente movible, y puede ser necesario que un asistente estabilice la zona utilizando un instrumento o sus dedos. Las técnicas de estabilización y tracción específicas para las distintas zonas anatómicas de la cavidad oral se comentan en Consideraciones técnicas.

Al igual que en la biopsia por incisión, los dispositivos de succión deben utilizarse con precaución o evitarse por completo durante la biopsia por escisión para evitar la pérdida involuntaria de la muestra. Si es necesario, una punta de succión cubierta con una gasa mantiene el campo despejado de forma segura.

Cuando se planifica una biopsia por escisión, las líneas de escisión deben garantizar la eliminación de toda la lesión. Se realizan dos incisiones formando una elipse alrededor de la lesión con la cuchilla inclinada hacia la lesión. Estas incisiones producen una muestra en forma de cuña que es más profunda bajo el centro de la lesión y deja una herida que es sencilla de cerrar. Véase la imagen siguiente.

El cierre se facilita desarrollando una elipse que es 3 veces más larga que ancha, como se muestra a continuación.

Vista desde arriba (arriba) y en sección transversal (abajo La vista desde arriba (arriba) y en sección transversal (abajo) muestra la muestra en forma de cuña con una relación longitud/anchura de 3:1.

Los méritos relativos de las escisiones perpendiculares y paralelas en el labio deben considerarse antes de coger una cuchilla. Entre los factores que influyen en esta elección están el tamaño y la posición de la lesión en relación con el borde del bermellón y la necesidad de crear una cuña tres veces más larga que su anchura.

El diagrama muestra las escisiones elípticas paralelas y El diagrama muestra las escisiones elípticas paralelas y perpendiculares al eje largo del labio.

En general, las heridas elípticas correctamente diseñadas pueden cerrarse con facilidad; sin embargo, dependiendo de la ubicación del lugar de la biopsia y del tamaño de la herida, el socavamiento de la mucosa puede ayudar a producir un cierre sin tensión.

Biopsia por aspiración con aguja fina

Los pacientes con masas de tejido blando más profundas podrían beneficiarse de la biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB) para comprobar la presencia de células que sugieran malignidad. La BAAF se utiliza raramente en la cavidad oral; sin embargo, algunos autores describen el uso de la BAAF en el diagnóstico de lesiones de la cavidad oral y la orofaringe.

En esta técnica, se introduce una aguja fina y hueca en la masa para extraer células que, tras ser teñidas, serán examinadas al microscopio. La aspiración con aguja fina se realiza enjuagando primero la cavidad oral con peróxido de hidrógeno diluido o clorhexidina durante unos 60 segundos. A continuación, se prepara el tejido o la cavidad que se va a muestrear con un anestésico tópico. A continuación, se inyecta anestesia local con un vasoconstrictor alrededor de la base de la lesión en su periferia. A continuación, se realizan múltiples pases dentro de la lesión, pero no más allá, con una aguja de calibre 22 y 1,5 pulgadas, y se obtiene una muestra mediante presión negativa. El material dentro de la jeringa se extiende en un portaobjetos y se fija.

Las ventajas de la BNF sobre la biopsia abierta pueden incluir la evitación de daños innecesarios a las estructuras vitales, el bajo riesgo de infección y la comodidad del paciente. Las desventajas de la BNF pueden ser las altas tasas de falsos negativos, la falta de espacio en la cavidad oral para realizar adecuadamente los movimientos necesarios para aspirar el material y la dificultad para fijar la lesión. Una revisión de la literatura revela una amplia gama de tasas de falsos negativos para la BNF.

La BNF se ha utilizado en lesiones de tejidos blandos y duros en la cavidad oral. Puede desempeñar un papel en la evaluación de lesiones más profundas, que tienen un alto índice de sospecha de malignidad. En tales situaciones, un resultado positivo de la BAAF confirma la presencia de células malignas y puede evitar la necesidad de tomar muestras de tejido más invasivas. Evidentemente, un resultado negativo de la BAAF en ese contexto obligaría a realizar procedimientos diagnósticos adicionales.

Manejo de las muestras

Las muestras quirúrgicas obtenidas con cualquiera de las técnicas de biopsia comentadas anteriormente deben manejarse adecuadamente. Durante el procedimiento de biopsia, la lesión se agarra con una pinza Allis o se asegura con una sutura de tracción (véase la imagen siguiente).

Sutura de tracción. Sutura de tracción.

El uso de cualquier instrumento que aplaste el espécimen dificulta el trabajo del patólogo, si no lo impide. El espécimen debe ser retirado del campo y colocado en una solución de formalina al 10%. El volumen de formol debe ser al menos 20 veces el volumen del espécimen.

Las pruebas especiales pueden requerir que se presente un segundo espécimen en una solución diferente. Por ejemplo, en el diagnóstico de lesiones posiblemente relacionadas con un proceso autoinmune, los estudios de inmunofluorescencia pueden ser valiosos, además de la tinción estándar con hematoxilina y eosina. Los especímenes para las pruebas de inmunofluorescencia directa deben presentarse en solución Michel.

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